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老年慢性心力衰竭患者睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷[復(fù)制]

您的性別
您的年齡
你現(xiàn)在的婚姻狀況
您的子女個數(shù)
您現(xiàn)在居住地
你現(xiàn)在的居住方式
您的文化程度
您的家庭人均月收入
您的醫(yī)療支付方式
您的慢性心力衰竭病程
尊敬的患者朋友您好！下面一些問題是關(guān)于您最近一個月的睡眠質(zhì)量情況， 請選擇或者填寫最符合您最近一個月實際情況的答案，謝謝您的配合。
1.近一個月，晚上上床睡覺通常______點鐘。
2.近一個月，從上床到入睡通常需要______分鐘。
3.近一個月，通常早上______點起床。
4.近一個月，每夜通常實際睡眠_(dá)_____小時（不等于臥床時間）
5.近一個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情（請說明）
6.近1個月，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個月，您用藥催眠的情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎
尊敬的患者朋友，您好！下面列出一些問題，以了解您的某些想法、感受和 行為，這些想法、感受和行為與您目前所患的疾病有關(guān)，請在每一問題后的四個答案 中選取與您的實際情況最接近的一個打“√”
1.您在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定？
2.您是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃募膊。?/legend>
3.在討論您的疾病的時候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情？
4.您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的？
5.幾個月來，您從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少關(guān)于疾病的知識？
6.您是否經(jīng)常覺得因為疾病自己對今后各方面的事情不關(guān)心了？
7.您在多大程度上愿意與親友談別的事，因為你沒有必要老去考慮疾??？
8.在多大程度上您的疾病使您以更加積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事？
9.當(dāng)想到自己的疾病時，您是否會做些別的事情來分散自己的注意力？
10.您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于您的疾病您該如何去做？
11.當(dāng)親戚與朋友與您談起您的疾病時，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)移話題？
12.近幾個月，您從書本、雜志、報紙上了解多少關(guān)于您的疾病的信息？
13.您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了？
14.在多大程度上，您想忘掉您的疾病？
15.關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問了多少問題？
16.遇到患有同樣疾病的人，通常您會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)？
17.您是否經(jīng)常看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意？
18.您是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能無力？
19.親朋好友向您詢問疾病時，您是否與他談許多疾病的細(xì)節(jié)？
20.對于您的疾病，您是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命？
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