青光眼手術(shù)患者病例報(bào)告表

1. 患者的姓名：

2. 患者的性別：

男女

3. 患者的眼別

右眼左眼

4. 患者本次就診的日期：

5. 患者本次就診的類型：

門診住院

6. 患者的門診號：

7. 患者的住院號：

8. 患者本次就診的時(shí)間點(diǎn)：

手術(shù)術(shù)后1天術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年其他

9. 患者的身份證號：

10. 患者的出生日期：

11. 患者的現(xiàn)住址:

12. 患者的聯(lián)系方式：

13. 患眼目前的診斷：

14. 患眼目前在用的滴眼液

噻嗎洛爾布林佐胺溴莫尼定毛果蕓香堿曲伏前列素他氟前列素其他

15. 患眼的裸眼視力

≥0.01（小數(shù)表示）FCHMLPNLP

16. 患眼的最佳矯正視力

≥0.01（小數(shù)表示）FCHMLPNLP

17. 患眼的眼壓

NCT測量值（mmHg）T+2T+1TnT-1T-2

18. 患眼的視野檢查模式

30-2 Standard30-2 Fast24-2 Standard24-2 Fast10-2 Standard10-2 Fast

19. 患眼的視野檢查結(jié)果

20. 患眼的視野檢查圖像

選擇文件

21. 患眼的盤周RNFL厚度檢查模式

海德堡拓普康

22. 患眼的盤周RNFL厚度檢查結(jié)果

23. 患眼的盤周RNFL檢查圖像

選擇文件

24. 患眼接受的手術(shù)：

白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角切開術(shù)白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術(shù)房角切開術(shù)（方位+范圍）小梁切除術(shù)睫狀體光凝術(shù)其他

25. 患眼的并發(fā)癥：

無眼壓過低/過高濾過泡相關(guān)干眼相關(guān)角膜相關(guān)虹膜相關(guān)晶體/人工晶體相關(guān)眼底相關(guān)

26. 患眼本次就診的結(jié)果

眼壓維持穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪觀察眼壓得到控制，減少藥物使用眼壓控制不佳，增加藥物使用眼壓控制不佳，改為激光或手術(shù)治療，結(jié)束隨訪其他

27. 錄入員

DWJGCXHFLYYX

更多問卷復(fù)制此問卷