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華西肺癌患者生活質(zhì)量問卷

我們是華西醫(yī)院老年科、胸外科合作團隊，我們想了解有關(guān)您和您的疾病治療后健康的一些情況，請您親自回答下面所有問題，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求選擇最能反映您情況的選項。您所提供的資料我們將會嚴格保密。
1. 請?zhí)顚懩男彰?/legend>
2. 請?zhí)顚懩男詣e
請選擇
3. 您的出生日期？
4. 您的年齡（周歲）？
5. 您的就診科室？
請選擇
以下問題請根據(jù)您的實際情況選擇最符合的選項，選項含義：1=沒有，2=有點，3=相當(dāng)，4=非常
6. 身體功能評估
  • 沒有
  • 有點
  • 相當(dāng)
  • 非常
您從事一些費力的活動有困難嗎,比如說提很重的購物袋或手提箱？
長距離行走對您來說有困難嗎？
戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時需要他人幫忙嗎？
以下問題針對過去一星期內(nèi)的情況，請根據(jù)實際感受選擇最符合的選項，選項含義：1=沒有，2=有點，3=相當(dāng)，4=非常
7. 癥狀與生活影響評估
  • 沒有
  • 有點
  • 相當(dāng)
  • 非常
您在工作和日?；顒又惺欠袷艿较拗?？
您在從事您的愛好或休閑活動時是否受到限制？
您有氣短嗎？
您有疼痛嗎？
您需要休息嗎？
您睡眠有困難嗎？
您覺得虛弱嗎？
您食欲不振（沒有胃口）嗎？
您覺得惡心嗎？
您有嘔吐嗎？
您有便秘嗎？
您有腹瀉嗎？
您覺得累嗎？
疼痛影響您的日?；顒訂幔?/div>
您集中精力做事有困難嗎，如讀報紙或看電視？
您覺得緊張嗎？
您覺得憂慮嗎？
您覺得脾氣急躁嗎？
您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
您感到記憶困難嗎？
您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
您的身體狀況或治療影響您的社交活動嗎？
您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟困難嗎？
8. 您如何評價在過去一星期內(nèi)您的整體健康情況？
9. 您如何評價在過去一星期內(nèi)您的整體生活質(zhì)量？
以下問題針對過去一星期內(nèi)的情況，請根據(jù)實際感受選擇最符合的選項，選項含義：1=沒有，2=有點，3=較多，4=很多
10. 肺癌特異性癥狀評估
  • 沒有
  • 有點
  • 較多
  • 很多
您咳嗽得有多厲害？
您咯血嗎（痰中帶血）？
您休息時感到氣促嗎？
您步行時感到氣促嗎？
您爬樓梯時感到氣促嗎？
您有過口腔或舌頭疼痛嗎？ 
您有過吞咽困難嗎？
您有過手和腳的刺痛嗎？
您有過脫發(fā)嗎？
您有過胸痛嗎？
您有過手臂或肩膀疼痛嗎？
您有過身體其他部位的疼痛嗎？
11. 如果您身體其他部位有疼痛，請說明具體部位
12. 您是否服用過止痛藥？
13. 如果服用了止痛藥，其緩解疼痛的效果如何？
14. 您對目前的生活質(zhì)量還有其他想要補充的感受或建議嗎？
問卷到此結(jié)束，感謝您的參與和寶貴反饋！
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