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建立專屬檔案
感謝您參與本次健康調(diào)查。本問卷旨在了解您的基本健康狀況及當(dāng)前困擾,以便為您提供更精準的健康管理改善建議。
性別
男
女
年齡
姓名
身高
體重
您當(dāng)前有以下哪些健康問題?
高血糖
高血壓
高血脂
無
是否確診糖尿???
是
否
確診了多少年?
1-5年
5-10年
10-15年
15年以上
不清楚
空腹血糖值
餐后血糖值
高血糖癥狀
視力模糊、視力下降
皮膚瘙癢
渾身乏力
神經(jīng)麻木、痛
便秘,夜尿增多
心腦血管并發(fā)癥(動脈硬化、冠心病、支架等)
暫時無癥狀
其他
高血脂癥狀
脂肪肝
動脈粥樣硬化
斑塊/血栓
心梗
腦梗
心絞痛/冠心病
其他癥狀
暫無癥狀
目前是否服用藥物
是
否
您當(dāng)前正在服用的藥物有哪些?
胰島素
二甲雙胍類
阿卡波糖(拜唐平)
達格列凈/恩格列凈類
格列美脲/格列齊特類
阿托伐他汀/瑞舒伐他汀類
阿司匹林/氫氯吡格雷片
氨氯地平/硝苯地平類
其他藥物
眼睛是否有不適癥狀?
是
否
眼睛具體不適癥狀:
視力模糊、視力下降
眼睛干涉
迎風(fēng)流淚
白內(nèi)障
飛蚊癥
青光眼
其他不適癥狀:
您當(dāng)前最想解決的問題是?
減少并發(fā)癥
降低血糖/血壓/血脂
減少用藥量
消除脂肪肝
清除斑塊,軟化血管
其他
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