兒童疾病的病因調(diào)查

尊敬的家長：您好！兒童健康成長是家庭和社會共同的期盼，兒童疾病的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。本問卷旨在了解兒童疾病的發(fā)病原因，所有收集到的信息僅用于學(xué)術(shù)研究，我們會嚴(yán)格保護(hù)您和孩子的個人隱私，問卷內(nèi)容不會泄露給任何第三方。問卷填寫大約需要5分鐘，問題的答案沒有對錯之分，請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，謝謝您的合作！

您孩子的性別是？

男女

您孩子的年齡是？（填空題）

1. 您的孩子在日常所處的家庭環(huán)境中是否會吸入二手煙?

A.是B.否

1.您的孩子在本次發(fā)病前2周內(nèi)，是否曾與上呼吸道感染患者有過密切接觸?

A.是B否

2.您的孩子在本次發(fā)病前2周內(nèi)，是否去過高人流量密集的場所?（如兒童醫(yī)院、室內(nèi)游樂場、火車站、機(jī)場等公共場所）

A.是B.否

4. 您的孩子是否患有先天性心臟病?

A.是B.否

5. 您的孩子是否患有支氣管肺呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常?

A.是B.否

6. 您的孩子是否曾有過呼吸道異物吸入的情況?

A.是B.否

7. 您的孩子是否存在營養(yǎng)不良的情況?（表現(xiàn)為身高或體重低于同齡兒，反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等）

A.是B.否

8. 孩子本次生病的前2周內(nèi)，是否接觸過未經(jīng)消毒公共的玩具、文具、餐具等物品?

A.是B.否

9. 您的孩子在日常生活中是否經(jīng)常喝飲料和吃零食?

A.是B.否

10. 母親在孕期是否經(jīng)歷過主動或被動吸煙?

A.是B.否

11.您的孩子是否有免疫缺陷性疾病?

A. 是B. 否

12. 您的孩子較其他同齡兒日常是否更愛哭鬧?

A.是B.否

13. 您的孩子是否存在過敏性哮喘疾病?

A.是B.否

14. 您的孩子是否患有濕疹?

A.是B.否

15. 您的孩子是否患有花粉癥或過敏性鼻炎?

A.是B.否

16. 過去兩年內(nèi)，您的家中是否有添置新家具或進(jìn)行房屋新裝修?

A.有B.無

17. 您的孩子在本次發(fā)病前兩周內(nèi)是否有抗生素使用史?

A.是B.否

18. 您家中是否長期種植開花植物?

是B.否

19. 您的家中是否頻繁有昆蟲（如蟑螂、蚊蟲）等進(jìn)入室內(nèi)?

A.是B.否

20. 您的家族中是否有呼吸系統(tǒng)疾病史?

A.有B.無

21. 您的孩子是否有參加托管班/興趣班?

A.是B. 否

22. 父親文化程度

A. 初中及以下B. 高中及大專C. 本科D. 碩士及博士

23. 母親文化程度

A. 初中及以下B. 高中及大專C. 本科D. 碩士及博士

24. 您的孩子是否存在下列礦物質(zhì)缺乏的情況?（可多選)

A.鈣B.鐵C. 鋅D. 硒E.以上均不缺乏

25. 您的孩子是否存在以下維生素缺乏的情況?（可多選）

A. 維生素A缺乏B.維生素B族缺乏（特別是B6、葉酸/B9、B12）C.維生素C缺乏D. 維生素D缺乏（如患佝僂病）E.維生素E缺乏F.以上都不缺乏

26.您的家中是否有飼養(yǎng)寵物?

A.貓B.狗C.鳥類D.嚙齒類（倉鼠、兔子）E.無寵物

27. 您的孩子出生方式為?

A.順產(chǎn)B.剖腹產(chǎn)

28. 您的孩子出生時孕周是?

A.早產(chǎn)（孕周<37周）B.足月產(chǎn)（37~42周）C.過期產(chǎn)（大于42周）

29. 您的孩子在生產(chǎn)過程中是否有以下情況出現(xiàn)?

A.難產(chǎn)B. 出生窒息C.羊水吸入D. 以上均無

30. 您孩子出生時的體重是?

A.低出生體重（<2500克）B.正常體重（2500~4000克）C.巨大兒（>4000克）

31. 您的孩子純母乳喂養(yǎng)時間是?

A.少于6個月B.6~12個月C.12個月以上D.從未進(jìn)行過母乳喂養(yǎng)

32. 您的孩子每天戶外活動時間大概為?

A. 1小時以內(nèi)B. 1~2小時C. 2小時以上

33.您的孩子在近1年內(nèi)是否有過肺炎、支氣管炎等呼吸道疾病史?

A. 有，一年內(nèi)1~2次B. 有，一年內(nèi)3次及以上C. 沒有發(fā)生過

34. 您的孩子在本次生病的前2周內(nèi)，是否有出現(xiàn)過下列幾種情況?

A.天冷未及時增添衣物導(dǎo)致受涼B.衣著過多導(dǎo)致兒童過熱C.以上情況均存在過D.以上情況均不存在

35. 在冬季（11月–3月），您家中通常多久開窗通風(fēng)一次?

A.每天 ≥2 次B.每天 1 次C.每周 3–6 次D.每周 1–2 次E.幾乎不開窗（<1次/周）

36. 根據(jù)括號內(nèi)不同年齡頻繁感冒的判斷標(biāo)準(zhǔn)，您孩子在過去一年內(nèi)是否存在頻繁感冒的情況？（頻繁感冒的判斷標(biāo)準(zhǔn)：0~2歲感冒次數(shù)≥7次/年，3~5歲≥6次/年，6~14歲≥5次/年

是否

37. 您家庭的同住人口數(shù)為?

A.2人B.3人C.4人D.5人及5人以上

38. 您家中的人均活動面積為?（人均活動面積=家庭總建筑面積÷同住人口）

A.<10㎡/人B.10~19㎡/人C.≥20㎡/人

39. 在過去的一年中，您的孩子出現(xiàn)腹瀉的頻率是?

A.<5次/年B. ≥5次/年

40. 在流感高發(fā)期（通常為每年11月至次年3月），您對家庭室內(nèi)環(huán)境（如地面、門把手、玩具、桌面等）進(jìn)行常規(guī)消毒的頻率是?

A. 從不消毒B. 每周≤2次D. 每周3~6次E. 每天1次或以上

41. 您家中日常烹飪最常應(yīng)用以下哪種方式?

A. 管道天然氣B. 煤炭C. 電D.煤氣罐E. 生物質(zhì)燃料（秸稈、木柴等）

42. 您家中的地板材料屬于以下哪種?

A. 水泥地板材料B. 實(shí)木或強(qiáng)化木地板材料C.天然石材（如大理石、花崗巖等）D. 塑膠地板E.地毯

43. 在您家庭的生活環(huán)境中，是否會出現(xiàn)以下情況?

A.房間長期潮濕（如地面、墻面易返潮）B.冬天窗戶底部存在凝水可見霉斑、濕點(diǎn)C. 以上情況均存在D.以上情況均不存在

44. 您目前居住的區(qū)域?qū)儆谝韵履囊活?

A. 城市核心區(qū)域B. 城市郊區(qū)（城市邊緣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)結(jié)合部）C. 農(nóng)村地區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的村落區(qū)域）

45. 在霧霾、沙塵等空氣污染物濃度較高的天氣，您的孩子外出及室內(nèi)防護(hù)情況是?

A. 減少外出，且室內(nèi)開啟空氣凈化設(shè)備B. 減少外出，但室內(nèi)未開啟空氣凈化設(shè)備C. 正常外出，且佩戴防顆粒物口罩D. 正常外出，未采取防護(hù)措施

46. 孩子在入園前（0~3歲）日常的主要看護(hù)者是?

A. 父母本人B. 祖父母或外祖父母C. 父母和祖/外祖父母輪流看護(hù)D. 保姆或其他非親屬人員看護(hù)

47. 您孩子的日常睡眠習(xí)慣符合下列哪種情況?

A.睡眠規(guī)律B.睡眠不規(guī)律（包括睡前使用電子產(chǎn)品、起床時間不固定、晝夜顛倒、過度嗜睡或睡眠不足等）

48. 您孩子的日常睡眠質(zhì)量符合下列哪種情況?

A. 極好:入睡快、夜間安穩(wěn)、白天精神好B. 較好:偶有入睡難或夜醒，不影響白天狀態(tài)C. 一般:經(jīng)常入睡困難或夜醒，白天略顯疲倦D. 差:長期睡眠差，頻繁夜醒、打鼾，影響日常行為

49. 您孩子的日常食欲情況符合下面哪種選項(xiàng)?

A.食欲旺盛B.食欲較好C.食欲低下D.厭食

50. 在過去6個月內(nèi)，您的孩子在睡眠時是否經(jīng)常打鼾?（發(fā)出明顯的呼吸聲，類似“呼嚕”聲）如果有，請選擇最符合的頻率

A.每周少于4次B.每周4次及以上C.從不打鼾

51. 關(guān)于孩子日常洗手習(xí)慣(飯前、便后、外出歸來等）符合下列哪種情況?

A.每次都用肥皂或洗手液認(rèn)真規(guī)范洗手B.大多數(shù)時候會洗，但不夠規(guī)范或不使用肥皂、洗手液偶爾洗手很少洗手

52. 您的家庭總月收入大概為?

A. ≤3000元B. 3001~6000元C. 6001~9000元D. >9000元

53. 您的孩子在日常外出時，是否堅(jiān)持規(guī)范佩戴口罩?

A.經(jīng)常規(guī)范佩戴（在醫(yī)院、公共交通等密閉場所必戴且佩戴方法規(guī)范）B.偶爾規(guī)范佩戴（部分場景佩戴但常忽略細(xì)節(jié)如鼻夾壓緊）B.很少佩戴或僅形式佩戴（未完全覆蓋口鼻或重復(fù)使用一次性口罩）C.幾乎不佩戴

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