「榮格取向藝術(shù)療愈長程成長小組」組員登記表

本表單所填信息僅作為帶領(lǐng)者初步了解組員，建立聯(lián)結(jié)關(guān)系所用，所有內(nèi)容將嚴格遵守保密原則。

1. 真實姓名

2. 性別

3. 出生年月

4. 目前所在城市/地區(qū)

5. 家鄉(xiāng)

6. 職業(yè)

是否有過任何關(guān)于心理/藝術(shù)療愈/心理咨詢等相關(guān)學(xué)習(xí)或個人成長的經(jīng)驗/經(jīng)歷？如有，請簡要羅列。

8. 請描述一下你加入本小組的初衷，以及期待。

9. 是否有被診斷過的精神疾病史？

是否

10. 如有被診斷過的精神性疾病，請說明目前的情況(包括被診斷的名稱、是否用藥、目前用藥的情況、自我感覺等)，帶領(lǐng)者將評估你是否適合參與本小組。(發(fā)作期不建議參加)

11. 請自我評價一下，你更喜歡/擅長/著重于哪些方式的表達？

口說文字繪畫(圖像)肢體音樂其它

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