您的姓名：

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住院日期：

床號：

 您目前所在的科室： 

您是否為手術后病人？

住院期間是否有照顧您的責任護士？

責任護士是否向您介紹病區(qū)環(huán)境設施及病區(qū)制度（例如火災時疏通的安全通道的位置,呼叫器的位置和使用方法等）？

責任護士是否給您或家屬指導有關飲食（如糖尿病人低糖飲食）、衛(wèi)生、活動和休息方面的知識？

檢查治療時護士能否給您講解注意事項？

在您不使用呼叫器時，護士也能及時巡視病房，耐心解答您的問題？

您對護士技術操作是否滿意？

您對技術操作最滿意的護士是哪位？

在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么？

住院期間護士為您做治療、護理時，發(fā)生過錯誤嗎？

請問住院期間護士為你做治療、護理時，出現怎樣的錯誤？

在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？

護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？

您對護士的服務態(tài)度是否滿意？

 您最滿意的護士是：

請您對我們醫(yī)院提出寶貴的建議：