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1.PL-配偶-第一次調(diào)查(丹江口市人民醫(yī)院)


知情同意書

尊敬的參與者:

       我們誠(chéng)摯邀請(qǐng)您參與“基于Swanson關(guān)懷理論圍產(chǎn)期喪失胎兒及新生兒夫婦照護(hù)方案構(gòu)建及應(yīng)用”科研項(xiàng)目。本研究屬于臨床研究范疇,旨在通過(guò)科學(xué)的圍產(chǎn)期喪失護(hù)理,在您住院及出院后為您和配偶提供心理與社會(huì)支持,幫助調(diào)節(jié)情緒、積極面對(duì)困難、迎接新生活。為驗(yàn)證該方案的實(shí)效性與推廣價(jià)值,現(xiàn)開展臨床實(shí)踐研究,以惠及更多圍產(chǎn)期喪失胎兒及新生兒夫婦。研究過(guò)程中,您可能需要完成3次問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容僅涉及您與配偶的一般人口學(xué)資料及心理社會(huì)狀況,不會(huì)影響您的診療選擇。參與前,請(qǐng)仔細(xì)閱讀本知情同意書,了解研究目的、過(guò)程及您的權(quán)益。如果您決定參加本研究,您需要在本知情同意書上簽名。
       1.研究目的
       本研究旨在通過(guò)循證方法構(gòu)建一套科學(xué)可行圍產(chǎn)期喪失胎兒及新生兒夫婦照護(hù)方案,并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐,對(duì)參與者進(jìn)行干預(yù),以期幫助孕產(chǎn)婦及配偶重新認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷事件、緩解不良情緒、增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力,改善心理社會(huì)結(jié)局。
       2.本研究對(duì)您的影響
       您的臨床治療將嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行,不會(huì)受本研究影響。研究期間,我們可能會(huì)邀請(qǐng)您參與并完成3次問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷所獲數(shù)據(jù)僅用于科研分析。本研究可能會(huì)占用您的時(shí)間,但我們保證您有權(quán)可隨時(shí)退出。
       3.您的受益
       我們保證,測(cè)評(píng)結(jié)果如果有嚴(yán)重需要醫(yī)院干預(yù),我們將在謹(jǐn)慎分析討論后告知您,并給予幫助。對(duì)于該研究項(xiàng)目?jī)?nèi)容有任何疑問(wèn)或后期有任何問(wèn)題,可隨時(shí)聯(lián)系我們,我們會(huì)以熱忱、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度和方法隨時(shí)解答您的疑問(wèn)。
       4.資料的保密性
       您的個(gè)人信息將被保密,并被保存在一個(gè)不對(duì)外開放的數(shù)據(jù)庫(kù)中,從本研究中獲得的資料將可能以論文的形式被發(fā)表,但不會(huì)涉及您的個(gè)人隱私。本研究資料除研究組及倫理委員會(huì)成員外,不向任何其他人員泄露有關(guān)您的個(gè)人隱私信息,保證您的名譽(yù)和尊嚴(yán)不受侵害。
       5.倫理委員會(huì)
       本研究已向鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)報(bào)告,并獲得批準(zhǔn)。
       6.您是否參加本研究
       我們衷心希望您為科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。但是,是否參加本研究,將由您自愿作出決定。一旦您決定參加本項(xiàng)研究,請(qǐng)您填寫相關(guān)問(wèn)卷。
知情同意簽名(請(qǐng)?zhí)顚懩男彰?/legend>
您的姓名:
您的聯(lián)系方式(手機(jī)):
您配偶的姓名:
您的愛人住院號(hào)(必填?。?
您的年齡(歲):
您的民族:

您的文化程度:

您本人的職業(yè):

您單位的性質(zhì)是:

您的婚姻狀況是:

如果您是已婚,您的婚齡:(如果您是未婚,請(qǐng)直接選未婚選項(xiàng))

您的醫(yī)保類型:
宗教信仰:

有無(wú)子女

您是否有遺傳性的疾病
您是否吸煙:
您是否飲酒:
您認(rèn)為該事情是否會(huì)對(duì)您造成影響?

您的性格特征:

一、PCL-C量表
  • 沒有
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
1.即使沒有什么事情提醒您,也會(huì)想起這件令人痛苦的事,或在腦海里出現(xiàn)有關(guān)的畫面。
2.經(jīng)常做有關(guān)此事的噩夢(mèng)。
3.突然感覺到痛苦的事件好像再次發(fā)生了一樣。
4.想到此事,內(nèi)心就非常痛苦。
5.想到這件事,就出現(xiàn)身體反應(yīng),如手心出汗、肌肉緊張、呼吸急促、心跳加快、口干、胃痙攣等。
6.努力回避使您想起此事的想法和感覺。
7.努力回避使您想起此事的談話、人物、地點(diǎn)和活動(dòng)。
8.忘記了此事件中的重要部分。
9.對(duì)生活中一些重要活動(dòng),如工作、業(yè)余愛好、運(yùn)動(dòng)或社交活動(dòng)等,失去興趣。
10.感覺和周圍的人隔離開了。
11.感覺情感變得麻木了(如感受不到親切、快樂(lè)或哭不出來(lái))。
12.對(duì)將來(lái)沒有遠(yuǎn)大設(shè)想(如對(duì)職業(yè)、婚姻或兒女沒有期望,希望生命早日結(jié)束)。
13.難以入睡,或睡眠很淺。
14.容易被激惹或一點(diǎn)小事就大發(fā)雷霆。
15.很難集中注意力。
16.變得很警覺,或覺得沒有安全感(如經(jīng)常巡視四周、檢查異常聲音,檢查門窗)。
17.容易被突然的聲音或動(dòng)作嚇得心驚肉跳。
二、PGS心理自評(píng)量表
  • 總是有
  • 經(jīng)常有
  • 有時(shí)有
  • 很少有
  • 從來(lái)沒有
1.我有點(diǎn)沮喪、消沉
2.我感覺和某些人相處困難
3.我感覺內(nèi)心空虛
4.我不能像以前一樣保持通常的活動(dòng)
5.我很想談?wù)勎业膶殞?/div>
6.失去寶寶我很悲痛
7.我感到恐懼
8.失去寶寶以后我曾經(jīng)想過(guò)自殺
9.我需要藥物來(lái)緩解精神緊張
10.我非常想念(失去的)寶寶
11.我已經(jīng)適應(yīng)了失去寶寶的事實(shí)
12.想起失去寶寶的情形我就很痛苦
13.想起(失去的)寶寶我就心情煩亂
14.想起(失去的)寶寶我就會(huì)哭
15.想起失去的寶寶我就感到內(nèi)疚
16.想起失去的寶寶我覺得身體不適
17.寶寶離開以后我沒有安全感
18.我試著讓自己開心但是怎么也開心不起來(lái)
19.寶寶離開后我感覺度日如年
20.寶寶幾乎帶走了我的全部
21.寶寶離開后我有時(shí)會(huì)讓別人失望
22.寶寶離開后我感覺自己沒有價(jià)值
23.我為寶寶感到自責(zé)
24.我更容易對(duì)朋友和親人發(fā)脾氣
25.有時(shí)我覺得需要通過(guò)專業(yè)心理咨詢使我重新回到正常生活中
26.寶寶離開后我感覺自己像行尸走肉
27.寶寶離開后我覺得非常孤獨(dú)
28.即使和朋友們?cè)谝黄鹞疫€是感覺孤獨(dú)
29.少付出愛才能少受傷害
30.失去寶寶后做決定總是很困難
31.我擔(dān)心自己將來(lái)的生活
32.作為失去孩子的父母感覺低人一等
33.活著的感覺真好
三、C-PTGI量表
  • 完全沒有
  • 非常少
  • 有些
  • 比較多
  • 非常多
1.經(jīng)歷這次事件后,我改變了生命中重要事物的先后順序
2.經(jīng)歷這次事件后,我對(duì)自己的生命價(jià)值有了更多的欣賞(或積極認(rèn)識(shí))
3.經(jīng)歷這次事件后,我培養(yǎng)了新的興趣
4.經(jīng)歷這次事件后,我有更多依靠自己的感覺
5.經(jīng)歷這次事件后,我對(duì)精神事物有了更好的理解
6.經(jīng)歷這次事件后,我明白當(dāng)我遇到困難時(shí)可以依靠他人
7.經(jīng)歷這次事件后,我確立了新的人生之路
8.經(jīng)歷這次事件后,我有與他人更親近的感覺
9.經(jīng)歷這次事件后,我更愿意表達(dá)我的情緒
10.經(jīng)歷這次事件后,我知道我能更好地處理困難
11.經(jīng)歷這次事件后,我能以我的生命做更好的事情
12.經(jīng)歷這次事件后,我更能接受任何事情的最后結(jié)果
13.經(jīng)歷這次事件后,我能更好地珍惜每一天
14.經(jīng)歷這次事件后,這次事件給我?guī)?lái)了新的機(jī)會(huì)
15.經(jīng)歷這次事件后,我對(duì)他人有了更多的同情
16.經(jīng)歷這次事件后,我花更多精力在人際關(guān)系上
17.經(jīng)歷這次事件后,對(duì)需要改變的事物,我更傾向于去改變它
18.經(jīng)歷這次事件后,我發(fā)現(xiàn)自己比想象中的更強(qiáng)
19.經(jīng)歷這次事件后,我體會(huì)到人是多么美好
20.經(jīng)歷這次事件后,我更接受自己需要他人
四、二元應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(DCI)
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
1.我讓他/她知道,我很感謝他/她實(shí)際的支持、建議和幫助
2.當(dāng)我比較忙時(shí),我會(huì)請(qǐng)他/她幫忙
3.當(dāng)我做的還不夠好或者當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí),我會(huì)通過(guò)我的行為讓他/她知道
4.我坦誠(chéng)地告訴他/她我的真實(shí)感受并會(huì)感謝他/她的支持
5.他/她能感受并理解我的壓力
6.他/她會(huì)告訴我,他/她在我身邊
7.他/她責(zé)備我沒有很好的應(yīng)付壓力
8.他/她幫助我從不同角度看待壓力情境
9.他/她注意傾聽我訴說(shuō),讓我有機(jī)會(huì)溝通困擾我的原因
10.他/她沒有認(rèn)真對(duì)待我的壓力
11.他/她提供支持,但是不情愿或不積極
12.為了幫助我應(yīng)對(duì)困境,他/她分擔(dān)通常需要我做的事情
13.他/她可以幫助我分析情況,以使我更好地面對(duì)問(wèn)題
14.當(dāng)我太忙時(shí),他/她可以幫助我
15.當(dāng)我有壓力時(shí),他/她傾向于回避
16.他/她讓我知道他/她感謝我實(shí)際的支持、建議和幫助
17.當(dāng)他/她比較忙的時(shí)候,他/她會(huì)請(qǐng)我?guī)兔?/div>
18.當(dāng)他/她做的還不夠好,或者當(dāng)他/她有問(wèn)題時(shí),他/她通常會(huì)通過(guò)他/她的行為告訴我
19.他/她坦誠(chéng)地告訴我有關(guān)于他/她的真實(shí)感受并感謝我對(duì)他/她的支持
20.我對(duì)他/她的壓力表示同情和理解
21.我會(huì)告訴他/她,我就在他/她身邊
22.我責(zé)備他/她沒有很好應(yīng)付壓力
23.我告訴他/她也許情況并沒有那么精糕并幫助他 /她從不同角度看待壓力情境
24.我注意傾聽他/她訴說(shuō),讓他/她有機(jī)會(huì)溝通困擾他/她的原因
25.我沒有認(rèn)真對(duì)待他/她的壓力
26.當(dāng)他/她有壓力時(shí),我傾向于回避
27.我不情愿或不主動(dòng)地提供支持,因?yàn)槲艺J(rèn)為他/她應(yīng)該自己處理自己的事情
28.為了幫助他她應(yīng)對(duì)困境,我會(huì)承擔(dān)通需要他/她做的
29.我會(huì)試圖與他/她一起客觀地分析情況,以使他/她能理解和改變困境
30.當(dāng)他/她有太多事情要做時(shí),我會(huì)幫助他/她
31.我們?cè)囍餐鎸?duì)問(wèn)題并尋找明確的解決方案
32.我們一起認(rèn)真地討論所面臨的問(wèn)題及需要采取的應(yīng)對(duì)措施
33.我們相互鼓勵(lì)幫助,使雙方從不同角度正確地分析問(wèn)題
34.我們一起從事一些活動(dòng)來(lái)放松身心,比加按摩、一起沐浴或聽音樂(lè)
35.我們彼此深愛對(duì)方,可以用愛的方式來(lái)應(yīng)對(duì)壓力
36.我對(duì)我的伴侶提供的支持,以及我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式感到滿意
37.我對(duì)我的伴侶提供的支持很滿意,同時(shí)我覺得我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式是有效的
五、HADS心理自評(píng)量表(此測(cè)量表是為了幫助了解您的情緒而設(shè)定的,請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀并做出選擇。)
A1.我感到緊張或痛苦
D2.我對(duì)以往感興趣的事情還是感興趣
A3.我感到有點(diǎn)害怕,好像預(yù)感到有什么可怕事情發(fā)生
D4.我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面
A5.我的心中充滿煩惱
D6.我感到愉快
A7.我能夠安閑而輕松的坐著
D8.我對(duì)自己的儀容(打扮自己)失去興趣
A9.我有點(diǎn)坐立不安,好像感到非要活動(dòng)不可
D10.我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看
A11.我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
D12.我好像感到情緒在漸漸低落
A13.我感到有點(diǎn)害怕,好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
D14.我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
六、SCSQ量表
  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時(shí)采取
  • 經(jīng)常采取
1.通過(guò)工作學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)解脫
2.與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
3.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不把問(wèn)題看得太嚴(yán)重
6.堅(jiān)持自己的立場(chǎng),為自己想得到的斗爭(zhēng)
7.找出幾種不同的解決問(wèn)題的方法
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
9.改變?cè)瓉?lái)的一些做法或自己的一些問(wèn)題
10.借鑒他人處理類似困難情景的辦法
11.尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動(dòng)
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
13.試圖休息或休假,暫時(shí)把問(wèn)題(煩惱)拋開
14.通過(guò)吸煙、喝酒、服藥和吃東西來(lái)解除煩惱
15.認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀,唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個(gè)事情
17.依靠別人解決問(wèn)題
18.接受現(xiàn)實(shí),因?yàn)闆]有其它辦法
19.幻想可能會(huì)發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己
七、PSSS量表
  • ①極不同意
  • ②很不同意
  • ③稍不同意
  • ④中立
  • ⑤稍同意
  • ⑥很同意
  • ⑦極同意
1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂(lè)與憂傷
3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10.在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
八、親密關(guān)系滿意度
  • 完全不贊同
  • 不贊同
  • 有點(diǎn)不贊同
  • 中立
  • 有點(diǎn)贊同
  • 贊同
  • 完全贊同
1.我們的感情還不錯(cuò)
2.我們的關(guān)系很穩(wěn)定
3.我們的關(guān)系很牢固
4.和另一半在一起我感覺很開心
5.感覺自己和另一半是一個(gè)整體
6.總體來(lái)說(shuō),我感覺我們已經(jīng)好得不能再好了
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