人體測量指標(biāo)：

身高_(dá)____cm、體重_____kg、BMI_____kg/m² 

血壓（收縮壓/舒張壓）__________mmHg、心率________次/分

實(shí)驗(yàn)室檢查：

白蛋白_______ 血紅蛋白_______ 血肌酐_______ 尿素氮_______

 血鉀_______ 腎小球?yàn)V過率_______ 總Kt/V_______

總Ccr_______ 血鈣_______ 血磷_______ 殘余腎功能（GFR)_______

3 下面是與您日?；顒酉嚓P(guān)的問題，您的健康狀況是否限制您的下列活動？

4 在最近一個月內(nèi)，是否由于您的健康而帶來了下列問題？

5 在最近一個月，有沒有因?yàn)槟那榫w（如:消沉或憂慮）帶來了下列問題？

6A 在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與家人相處有多大程度的影響？

6B 在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與朋友、同事相處有多大程度的影響？

7 在最近一個月內(nèi)，您的健康或情緒對您社交活動的時間的影響大小情況？（如走訪親友等）

8 在最近一個月內(nèi)，您經(jīng)受過的身體疼痛程度？

9 在最近一個月內(nèi)，身體疼痛對您正常工作有多大程度的影響（包括戶外工作和家務(wù)工作）？

10 下列問題是關(guān)于在最近一個月內(nèi)您有多少時間有以下的感受及情況，請選一個合適的答案。

11 下列問題是關(guān)于在最近一個月內(nèi)您有多少時間有以下感受及情況。請選一個最接近您感受的答案。

12 別人對自己有這樣的看法，您對自己的看法又如何？請選出最符合您情況的答案。

13 別人有這樣的看法，您同意嗎？

14 在最近一個月內(nèi)，以下癥狀對您日常生活與情緒的影響及影響程度？

15 是否由于您患有腎臟病，影響了您某一方面的日常生活，其影響的程度如何？

16 以下是一個睡眠量表，以 0 到 10 的數(shù)字衡量您睡眠的程度，0 表示"睡眠很糟糕”，10 表示“睡眠很好”來評定您的睡眠質(zhì)量。假如您認(rèn)為睡眠是中等或一般，請選擇5;如果您認(rèn)為比一般睡眠要好一個水平，請選擇 6。如果您認(rèn)為比一般睡眠要差一個水平，請選擇4;如此類推。

17 在您最近一個月內(nèi)，以下事情是否經(jīng)常發(fā)生？

18A 關(guān)于您和您的家人的感覺:

18B 關(guān)于您和您的朋友的感覺:

19 在您最近一個月內(nèi)，您有沒有工作？

20 您的健康狀況是否影響了您的工作？

21 總體來說，您如何評價您的健康狀況？

22 如何完成本調(diào)查