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門診選點(diǎn)登記表

一年一度的醫(yī)保定點(diǎn)選點(diǎn)工作開始了,選擇柳州市柳北區(qū)沙塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為定點(diǎn)醫(yī)院,并享受以下一級醫(yī)院門診報(bào)銷待遇:
1.居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇:選定我機(jī)構(gòu)普通門診可享受的統(tǒng)籌報(bào)銷比例為75%。統(tǒng)籌最高支付限額為:300元/人/年(含一般診療費(fèi))
2.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇:職工醫(yī)保在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(100元)以上。支付限額(在職人員2000元/人/年、退休人員2600元/人/年)以下的,由統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為:在職60%,退休65%
3.門診慢病統(tǒng)籌待遇:選定我機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保/在職職工醫(yī)保門診慢病待遇報(bào)銷比例為80%;退休職工醫(yī)保門診慢病統(tǒng)籌報(bào)銷比例為85%。
1.姓名:
2.性別:
3.家庭地址
4.手機(jī)號碼:
5.身份證號碼:
6.醫(yī)保類型
7.一級醫(yī)院:(慢病及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌)注:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只需選擇一級醫(yī)院
8.二級醫(yī)院(慢病選擇)
9.三級醫(yī)院(慢病選擇)
10.本人愿意遵守以上選點(diǎn)規(guī)定,并知曉違反以上規(guī)定將不享受相關(guān)待遇,自愿選擇上述定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu),確認(rèn)所選定點(diǎn)無誤。
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