全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒恐懼調(diào)查問(wèn)卷

請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況做答

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 職業(yè)

在職離職退休

4. 婚姻狀況

已婚未婚離婚其他

5. 文化程度（最高學(xué)歷）

小學(xué)初中高中?？萍耙陨?/label>其他

6. 居住形式

與配偶子女合住僅與配偶合住僅與子女合住獨(dú)居其他

7. 照護(hù)者類型

配偶子女保姆旁系親屬其他

8. 身高_(dá)_________；體重__________

9. 手術(shù)原因:

骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭缺血壞死類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨折其他

10. 近一年跌倒次數(shù):__________

11. 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間:

24小時(shí)48-72小時(shí)大于72小時(shí)

12. 住院天數(shù):__________

13. 合并慢性病種類:

糖尿病心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他無(wú)

14. 術(shù)后疼痛評(píng)分:__________

15. 手術(shù)部位:

左側(cè)右側(cè)雙側(cè)

以下每項(xiàng)活動(dòng)，請(qǐng)想若是您做這個(gè)活動(dòng)的時(shí)候，自己會(huì)因此害怕跌倒的程度。若您想在沒(méi)有在做這項(xiàng)活動(dòng)，請(qǐng)想象您若是現(xiàn)在要做這項(xiàng)活動(dòng)，害怕跌倒的程度

16. 請(qǐng)選擇最符合自身情況的選項(xiàng)

不害怕
有一點(diǎn)害怕
很害怕
非常害怕

打掃房間

穿脫衣服

準(zhǔn)備簡(jiǎn)單飯菜

洗澡

購(gòu)物

從椅子上站起或坐下

爬樓梯

接電話

拜訪親友

參加社區(qū)活動(dòng)

散步

伸手拿高過(guò)頭頂?shù)臇|西

在滑的路面行走

在擁擠人群中行走

在不平整的路面行走

上下斜坡

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