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炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷(IBDQ)
1.
姓名:___ 年齡:___
性別:___住院號:___
診斷:___
本問卷是用來調(diào)查您最近2周的感覺,詢問您腸病引起的癥狀,您的總體感覺和心情。共有32個問題,每個問題均設(shè)有從1到7不同程度的答案。1分表示程度最重,7分表示程度最輕。請仔細閱讀每個問題,并選擇最能反映您過去2周感受的答案。為了保證問卷的有效性,請不要有漏項,謝謝合作
1.過去2周,您的大便次數(shù)有多頻繁?請選擇下列其中一個選項反映過去2周您的大便頻率
大便次數(shù)比過去任何時候頻繁,或者和過去最嚴(yán)重時一樣
極度頻繁
非常頻繁
大便次數(shù)頻率中度增加
大便次數(shù)頻率輕度增加
大便次數(shù)頻率輕微增加
正常,大便次數(shù)頻率沒有增加
2.過去2周,您有多少時間受到疲勞、乏力或筋疲力盡的影響?請選擇下列其中一個選項以反映過去2周您因疲勞、乏力而受影響的時間
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
3.過去2周,您有多少時間感到挫折、不耐煩或煩躁不安?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
4.過去2周,您有多少時間因腸道問題而不能上學(xué)或工作?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
5.過去2周,您有多少時間有解稀便的現(xiàn)象?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
6.過去2周,您精力如何?
完全沒有精力
精力很少
少許精力
有些精力
中等量精力
精力很多
精力旺盛
7.過去2周,您有多少時間擔(dān)心您的腸道問題可能需要手術(shù)治療?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
8.過去2周,您有多少時間因為腸道問題而不得不推遲或取消社交活動?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
9.過去2周,您有多少時間因腹部絞痛而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
10.過去2周,您有多少時間感到身體不適?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
11.過去2周,您有多少時間因擔(dān)心找不到廁所而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
12.過去2周,腸道問題給您原本想?yún)⒓拥男蓍e或體育運動帶來多大困難?
很大困難,無法進行活動
很多困難
中等度困難
有些困難
很少困難
極少困難
沒有困難,腸道問題沒有限制體育或休閑活動
13.過去2周,您有多少時間因腹痛而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
14.過去2周,您有多少時間因夜間不能睡眠或夜間醒來而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
15.過去2周,您有多少時間感到抑郁或沮喪?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
16.過去2周,您有多少時間因您想要去的場所附近沒有廁所而去不了?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
17.總的來說,過去2周,大量放屁對您來說是一多大問題?
是一嚴(yán)重問題
是一重大問題
是一明顯問題
有些麻煩
很少麻煩
絕少麻煩
沒有麻煩
18.總的來說,過去2周,保持或達到您想要的理想體重對您來說是一多大問題?
是一嚴(yán)重問題
是一重大問題
是一明顯問題
有些麻煩
很少麻煩
絕少麻煩
沒有麻煩
19.許多腸病病人經(jīng)常會因疾病而擔(dān)心、憂慮,包括擔(dān)心并發(fā)癌癥、扭心病情不會好轉(zhuǎn)、 病情復(fù)發(fā)??偟膩碚f,過去2周,您有多少時間感到這方面的擔(dān)心、憂慮?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
20.過去2周,您有多少時間因腹脹而煩惱?請從下列選項中選擇一項
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
21.過去2周,您有多少時間感到放松、沒有壓力?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
22.過去2周,您有多少時間有便血的問題?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
23.過去2周,您有多少時間因您的腸道問題而感到尷尬?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
24.盡管腸道是空的,但仍感覺要上廁所,過去2周,您有多少時間為此而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
25.過去2周,您有多少時間感到傷心流淚或心理難過?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
26.過去2周,您有多少時間因意外弄臟內(nèi)褲而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
27.過去2周,您有多少時間因腸道問題而感到憤怒?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
28.過去2周,您的腸道問題在多大程度上限制了您的性生活?
因腸病之故沒有性生活
因腸病之故嚴(yán)重受限
因腸病之故中度受限
因腸病之故有一些限制
因腸病之故稍有限制
極少因腸病之故受限制
并未因腸病而受限制
29.過去2周,您有多少時間因惡心、胃部不適而煩惱?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
30.過去2周,您有多少時間感到急躁易怒?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
31.過去2周,您有多少時間感到缺乏他人的理解?
所有時間
大部分時間
很多時間
有些時間
少部分時間
很少時間
完全沒有
32.過去2周,您對個人生活感到有多滿意、幸?;蜷_心?
大部分時間感到非常不滿意、不幸福
總體來說不滿意、不幸福
有些不滿意、不幸福
總體來說滿意、幸福
大部分時間感到滿意、幸福
大部分時間感到非常滿意、幸福
特別滿意,沒有比現(xiàn)在更幸福、開心了
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