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痛經(jīng)調(diào)查問卷
1. 您的姓名:
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3. 班級(jí)
4. 上次月經(jīng)時(shí)間
5. 月經(jīng)周期是否規(guī)律
是
否
6. 多久來一次月經(jīng)
<28天
28-30天
>30天
7. 每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間
<3天
3-5天
5-7天
>7天
8. 每次來月經(jīng),月經(jīng)量
多
正常
少
9. 月經(jīng)經(jīng)血
血色淡紅甚至淡白
血色鮮紅
血色暗紅
夾有血塊
其他
10. 月經(jīng)期間伴隨癥狀
乳房脹痛
腰部冷痛
小腹脹痛
腰部酸痛
11. 疼痛性質(zhì)
隱隱作痛,喜揉喜按
小腹兩側(cè)脹痛,刺痛,拒按
冷痛,得溫疼痛減輕
灼熱疼痛,按壓后疼痛加重
關(guān)閉
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