養(yǎng)老服務現(xiàn)狀與需求調(diào)查問卷

1.您的年齡是？

≤6465-74歲75-84歲≥85

2.您的性別是？

男女

3.您的居住情況是？

獨居與配偶同住與子女同住與配偶及子女同住其他

3.您的身體狀況是？

完全自理輕度依賴中度依賴重度依賴

5.您的患病情況：

一般慢性疾?。ㄈ?、關節(jié)炎等）心腦血管疾病（冠心病、腦梗等）其他重大疾病及后遺癥（如癌癥、帕金森綜合征）其他無

6.子女探望頻率：

每天每周2～3次每周1次每月1～3次極少

7．月收入范圍

＜20002000～40004000～6000＞6000

8.您現(xiàn)在的主要生活費來源：【多選題】

退休養(yǎng)老金子女供養(yǎng)個人積蓄勞務工作收入財產(chǎn)性收入社會救濟（低保、五保）商業(yè)保險養(yǎng)老金其他

9.您目前的經(jīng)濟狀況：

相當充裕且有余大致夠用略有困難相當困難

10.您的醫(yī)保類型？

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)保險無醫(yī)保

11.您期望的養(yǎng)老方式？

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機構養(yǎng)老其他

12.在選擇養(yǎng)老服務時，您最看重哪些因素？？

服務質(zhì)量和專業(yè)性服務價格地理位置與便捷性機構口碑與信譽設施與環(huán)境醫(yī)護人員配置服務項目多樣性其他

13.您是否需要以下生活照料服務？

完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

助餐服務

助浴服務

助醫(yī)服務

助行服務

助潔服務

助急服務

14.您是否需要以下健康護理服務？

完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

定期體檢與康復訓練

上門醫(yī)療及家庭護理

遠程健康監(jiān)測服務

慢性病，常見病，多發(fā)病的診療服務，提供老年急救通道和雙向轉(zhuǎn)診服務

15.您是否需要以下心理健康服務？

完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

日常陪伴聊天

節(jié)日關懷問候

興趣活動共享

心事傾聽傾訴

16.您是否需要以下安全服務？

完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

居家防滑改造

智能跌倒監(jiān)測

輔助行走設備

用藥監(jiān)督可靠性

外出陪同

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