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嬰幼兒健康發(fā)育相關(guān)母孕期影響因素調(diào)查表（孕婦或其配偶填寫）
尊敬的各位孕婦朋友：
您好！歡迎您參加母孕期健康相關(guān)影響因素調(diào)查，此次調(diào)查旨在了解母孕期飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)及環(huán)境等因素對(duì)嬰幼兒健康發(fā)育的影響，這將為制定健康促進(jìn)策略及更好地開展家庭指導(dǎo)提供參考依據(jù)。本次調(diào)查為匿名填寫，由孕婦或其配偶根據(jù)具體情況如實(shí)填寫即可，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)不要有任何顧慮，謝謝合作。
一、基本信息
1. 1. 孕婦的出生日期:____年____月
2. 孕婦的民族:
A.漢族
B.回族
C.滿族
D.朝鮮族
其他（請(qǐng)具體標(biāo)明）:
3. 孕婦的戶口類型:
A.城市（鎮(zhèn)）
B.農(nóng)村（非城鎮(zhèn)）
4. 孕婦的學(xué)歷:
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中
D.中專
E.大專
F.本科
G.研究生及以上
5. 孕婦的職業(yè):
A.專業(yè)技術(shù)人員（指科學(xué)、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、法律、教育、文化等相關(guān)）
B.干部、公務(wù)員（國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人）
C.職員、辦事人員（企事業(yè)單位、行政、保衛(wèi)、銀行、郵電等）
D.商業(yè)人員（銷售、采購(gòu)、收購(gòu)、經(jīng)紀(jì)人等）
E.服務(wù)性工作人員（如酒店服務(wù)員、商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員、廚師等）
F.農(nóng)、林、牧、漁勞動(dòng)者
G.生產(chǎn)、運(yùn)輸工人（如生產(chǎn)車間工人、建筑工人、司機(jī)等）
H.快遞員、外賣配送員
I.軍人、武警、消防員等
J.警察
K.其他職業(yè)（請(qǐng)具體填寫）:
L.下崗或無業(yè)（請(qǐng)?zhí)恋?題）
(以下為第5題的關(guān)聯(lián)問題:僅在該題選擇有工作時(shí)填寫)
5-1. 孕婦孕期住址與其工作單位之間，單程通勤距離大約是:
A.5公里以下
B.5-15公里
C.15-30公里
D.30公里以上
5-2. 孕婦在懷孕期間上班最主要的交通方式是:
A.私家車（自己駕駛/家人接送）
B.公共交通（公交車、地鐵、輕軌等）
C.打車（網(wǎng)約車、出租車）
D.單位班車
E.摩托車/電動(dòng)車/自行車
F.步行
5-3. 基于以上主要交通方式，孕婦在懷孕期間上班路上花費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)約為:
A.15分鐘以內(nèi)
B.15-30分鐘
C.30-45分鐘
D.45-60分鐘
E.60-90分鐘
F.90分鐘以上
6. 孕婦在懷孕期間每天在戶外活動(dòng)（包括行走）的累計(jì)時(shí)間約為:
A.15分鐘以內(nèi)
B.15-30分鐘
C.30-45分鐘
D.45-60分鐘
E.60-90分鐘
F.90分鐘以上
10. 7. 孕婦配偶的出生日期:____年____月____日
8. 孕婦配偶的學(xué)歷:
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中
D.中專
E.大專
F.本科
G.研究生及以上
9. 孕婦配偶的職業(yè):
A.專業(yè)技術(shù)人員（指科學(xué)、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、法律、教育、文化等相關(guān)）
B.干部、公務(wù)員（國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人）
C.職員、辦事人員（企事業(yè)單位、行政、保衛(wèi)、銀行、郵電等）
D.商業(yè)人員（銷售、采購(gòu)、收購(gòu)、經(jīng)紀(jì)人等）
E.服務(wù)性工作人員（如酒店服務(wù)員、商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員、廚師等）
F.農(nóng)、林、牧、漁勞動(dòng)者
G.生產(chǎn)、運(yùn)輸工人（如生產(chǎn)車間工人、建筑工人、司機(jī)等）
H.快遞員、外賣配送員
I.軍人、武警、消防員等
J.警察
K.其他職業(yè)（請(qǐng)具體填寫）:
L.下崗或無業(yè)
13. 10. 您家庭的常住地住址:（所屬省市、區(qū)（縣）），請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址（如街號(hào)／鎮(zhèn)村）:____________________
14. 11. 您家庭共有____個(gè)孩子，家庭總?cè)丝跀?shù)為____人。 （如果0個(gè)孩子，請(qǐng)?zhí)恋?3題）
12. 已有子女的健康狀況:
A.健康
B.曾被診斷為（請(qǐng)具體填寫）:
13. 過去一年，您家庭經(jīng)濟(jì)總收入約為多少萬元?（包括未能兌換成現(xiàn)金的農(nóng)作物、果菜、畜牧等產(chǎn)品扣除成本后的金額）
A.0-2.49萬元
B.2.5-4.99萬元
C.5-7.49萬元
D.7.5-9.99萬元
E.10-12.49萬元
F.12.5-14.99萬元
G.15-17.49萬元
H.17.5-19.99萬元
I.20-22.49萬元
J.22.5-24.99萬元
K.25-27.49萬元
L.27.5-29.99萬元
M.30萬元及以上
二、孕期因素
14. 孕婦的受孕方式:
A.自然受孕
B.輔助生殖（試管嬰兒）
18. 15. 孕婦身高: ______厘米
19. 16. 孕婦孕前體重: ______公斤
17. 孕婦孕前的健康狀況:
A.健康
B.曾被診斷為慢性病
C.曾被診斷為傳染病
D.曾被診斷為精神疾病
18. 孕婦既往不良妊娠史:
A.沒有
B.胚胎停育
C.胎兒畸形
D.死胎、死產(chǎn)
E.其他:
19. 孕婦在懷孕期間是否感到心情低落、沮喪或不開心?
A.沒有
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
20. 孕婦在懷孕期間是否入睡困難、睡不安或者睡得過多?
A.沒有
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
21. 孕婦在懷孕期間的飲食習(xí)慣:
A.肉食為主，很少進(jìn)食蔬菜
B.搭配均衡，葷素?fù)桨?/label>
C.素食為主，很少進(jìn)食葷菜
D.無特定飲食習(xí)慣
22. 孕婦在懷孕期間是否點(diǎn)外賣（餐飲類）?
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
[第23題及24題題干在圖片中缺失，根據(jù)選項(xiàng)還原]
23. 孕婦在孕期是否服用過營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(葉酸、鈣劑、鐵劑、維生素類、DHA、益生菌、益生元等)?（每種營(yíng)養(yǎng)元素補(bǔ)充時(shí)間和補(bǔ)充劑量）
A.是，請(qǐng)具體填寫：補(bǔ)充哪類;補(bǔ)充時(shí)間;補(bǔ)充劑量:
B.否
24. （根據(jù)頻率推測(cè)為某項(xiàng)習(xí)慣，如飲茶/咖啡或某種行為）:
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
25. 孕期主要飲用水來源:
A.地下水源（如井水、泉水等）
B.地表水（水庫、江、河等自來水）
C.桶裝水
D.不清楚
26. 孕婦在孕前三個(gè)月是否用藥?
A.是
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?7題）
孕婦在孕前三個(gè)月用藥具體類型?【多選題】
A.抗生素（如鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等）
B.利尿藥（如速尿、利尿酸、丁尿氨等）
C.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）
D.對(duì)乙酰氨基酚類（如撲熱息痛）
E.抗抑郁藥（如氟西汀、舍曲林、丙米嗪等）
F.其他（請(qǐng)具體說明）:
27. 孕婦配偶在孕婦孕前三個(gè)月是否用藥?
A.是
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?8題）
孕婦配偶在孕婦孕前三個(gè)月用藥具體類型?【多選題】
A.抗生素（如鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等）
B.利尿藥（如速尿、利尿酸、丁尿氨等）
C.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）
D.對(duì)乙酰氨基酚類（如撲熱息痛）
E.抗抑郁藥（如氟西汀、舍曲林、丙米嗪等）
F.其他（請(qǐng)具體說明）:
28. 孕婦在懷孕期間是否用藥?
A.是
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?9題）
孕婦在懷孕期間用藥具體類型?【多選題】
A.抗生素（如鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等）
B.利尿藥（如速尿、利尿酸、丁尿氨等）
C.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）
D.對(duì)乙酰氨基酚類（如撲熱息痛）
E.抗抑郁藥（如氟西汀、舍曲林、丙米嗪等）
F.其他（請(qǐng)具體說明）:
29. 孕婦在懷孕期間是否存在以下情況?
A.主動(dòng)吸煙（如果是，填寫每天____支）
B.被動(dòng)吸煙（配偶或其他家庭成員在同房間吸煙）（如果是，填寫每天____支）
C.飲酒（如果是，請(qǐng)選擇頻率:每月1-3次;每周1-2次;每周3-5次;每天）
D.中毒（食物中毒、煤氣中毒等）（如果是，請(qǐng)注明具體中毒類型:）
E.遭受重大心理創(chuàng)傷（如親人去世、自然災(zāi)害等）（如果是，請(qǐng)注明創(chuàng)傷類型:）
F.飼養(yǎng)寵物（如果是，請(qǐng)注明具體的寵物種類:）
G.無以上情況
30. 孕婦在懷孕期間是否做過CT或X線檢查?
A.是，請(qǐng)注明檢查次數(shù):
B.否
31. 孕婦在懷孕期間是否存在以下問題?
A.在服用避孕藥期間受孕
B.保胎
C.先兆流產(chǎn)（<28周）
D.胎膜早破（破水）
E.胎位不正
F.胎兒偏小
G.胎盤出現(xiàn)問題（如胎盤前置或早剝）
H.妊娠期糖尿病
I.妊娠高血壓
J.妊娠期貧血
K.癲癇或抽搐
L.嚴(yán)重的惡心嘔吐
M.胎兒臍帶繞頸
N.發(fā)熱或感冒
O.其他需要治療的感染（風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒感染，弓形蟲，皰疹，腎臟感染，上行感染等，如:尿道感染、陰道炎、盆腔炎等）（如果有，請(qǐng)具體說明:）
P.自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、濕疹、哮喘等）（如果有，請(qǐng)注明具體疾病:）
Q.甲狀腺疾?。ㄈ绻?，請(qǐng)注明具體疾病:）
R.需要治療的意外事故或外傷（如果有，請(qǐng)注明具體情況:）
S.需要治療的其他疾?。ㄈ绻?，請(qǐng)注明具體疾病:）
T.無以上情況
三、家庭環(huán)境因素
32. 孕婦在懷孕期間平均每周做飯次數(shù)?
A.不做飯（請(qǐng)?zhí)恋?3題）
B.每周1-3次
C.每周4-7次
D.每周7次以上
孕婦在懷孕期間做飯時(shí)使用的主要燃料是:
A.燃?xì)?/label>
B.電力（電磁爐等）
C.木炭/木材
D.煤炭
E.農(nóng)作物（如麥秸稈）
F.動(dòng)物糞便
G.灌木叢/草
H.其他，請(qǐng)具體說明:
孕婦在懷孕期間做飯是否使用油煙機(jī)/排風(fēng)扇等通風(fēng)設(shè)備?
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
33. 孕婦在懷孕期間是否使用室內(nèi)空氣凈化類產(chǎn)品?
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
34. 孕婦在懷孕期間居住的房屋冬天是否供暖?
A.是
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?5題）
孕婦在懷孕期間居住的房屋主要的供暖方式是:
A.集中供暖
B.自己供暖
孕婦在懷孕期間居住的房屋主要的取暖來源是:
A.電取暖（如空調(diào)、電暖器、電熱膜等）
B.燃?xì)?/label>
C.木炭/木材
D.散煤
E.農(nóng)作物（如麥秸稈）
F.動(dòng)物糞便
G.灌木叢/草
H.其他:
35. 孕婦在懷孕期間居住的房屋是否為新裝修過的?
A.是（如果是，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w時(shí)間段:孕早期入住（0-12周）、孕中期入?。?3-28周），孕晚期入?。?8周一生產(chǎn)前））
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?6題）
孕婦懷孕期間在新裝修的房屋里住了幾個(gè)月?
A.0-3個(gè)月
B.3-6個(gè)月
C.6-9個(gè)月
D.整個(gè)孕期
36. 孕婦在懷孕期間居住的房屋是否靠近交通主干道（300米內(nèi)）?
A.是
B.否
37. 孕婦在懷孕期間居住的房屋是否靠近工廠（300米內(nèi)）?
A.是
B.否（請(qǐng)?zhí)恋?8題）
孕婦在懷孕期間居住的房屋所靠近的工廠類型?
A.化工廠
B.冶煉廠
C.焦化廠
D.垃圾焚燒廠
E.污水處理廠
F.其他（請(qǐng)具體說明）:
38. 孕婦在懷孕期間是否接觸農(nóng)藥?
A.從不（請(qǐng)?zhí)恋?9題）
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
孕婦在懷孕期間接觸的農(nóng)藥種類?
A.殺蟲劑
B.殺螨劑
C.殺菌劑
D.除草劑
E.其他（請(qǐng)具體說明）:
39. 孕婦在懷孕期間是否染過發(fā)?
A.是（如果是，請(qǐng)選擇具體頻率填寫在下方空格：1次/月、1次/3個(gè)月、1次/半年、1次/年）
B.否
40. 感謝您的回答，并請(qǐng)留下聯(lián)系電話:
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