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新疆城鄉(xiāng)居民長期護理需求及長護險籌資意愿調查問卷

您好!感謝您參與本次調查。

首先為您簡要說明:長期護理保險是指為被保險人因年老、慢性疾病、意外傷殘等導致機體某些功能全部或部分喪失,生活無法自理、需要在家中或入住養(yǎng)老護理機構接受他人長期的康復和支持護理時對所支付的各種費用給予補償?shù)囊环N健康保險。

我們正在進行一項關于長期護理需求及長期護理保險(長護險)籌資意愿的調查研究,旨在了解新疆城鄉(xiāng)居民的多樣化護理需求,探索可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度。您的意見對我們非常重要。我們鄭重承諾:您提供的所有信息都將嚴格保密,僅用于學術研究。

請您根據(jù)實際情況填寫本問卷,在您認為合適的選項前畫“√”。感謝您的支持與配合!

第一部分:基本信息
1. 目前您工作/生活的城市:
2. 您的性別:
3. 3. 您的年齡: ______ 歲
4. 您的民族:
5. 您的文化程度:
6. 您的婚姻狀況:
7. 您的醫(yī)保類型:
8. 您個人每月收入約為:
第二部分:失能/失智狀況(本部分由您本人或您家中需要照料的成員填寫)
9. 您或與您共同居住的親屬中,目前是否有失能/失智并需要他人長期(超過半年)照護的人員(注:此處為非正常生長發(fā)育產(chǎn)生照護需求的人員)?
10. 9.1 該家庭成員的年齡是______ 歲?
9.2 其失能/失智情況屬于?
9.3失能/失智原因
9.4 其失能情況為?
  • 做得了
  • 有些困難
  • 做不了
吃飯
穿衣
上廁所
上下床
在室內走動
洗澡
14. 9.5 失能/失智的年限: ______ 年
9.6 目前的照護方式是?
第三部分:對長期護理保險(長護險)的認知與需求
10.在此之前,您是否聽說過“長期護理保險”?
10.1 您首次了解到長期護理保險的渠道是?
11. 您是否認為自己或家人未來可能需要長期護理服務?
12. 未來如果您本人或家人失能/失智,您最希望的照護服務方式是?
13. 您認為是否有必要建立長期護理保險制度?
第四部分:對長期護理保險(長護險)的支付意愿
14. 您是否愿意參加長期護理保險?
14.1 如果政府推行長期護理保險,需要個人繳納一部分保費,您能接受的最高個人繳費標準是?
15. 影響您選擇長期護理保險的因素是?
第五部分:輔助器具使用與支付意愿 
16. 請問您家中需要照護的失能/失智成員,目前使用過以下哪些輔助設備或護理產(chǎn)品?(注:此處為非正常生長發(fā)育產(chǎn)生的照護需求)
16.1 過去一年,您家為購買這些輔助設備(如輪椅、護理床等耐用產(chǎn)品)總共花費了大約____元? * (請注意:此項花費不包括紙尿褲、護理墊、便盆等消耗性用品)(此題僅由第14題選擇A-D及H的受訪者回答)(請?zhí)顚懘笾陆痤~)

16.2 目前,購買紙尿褲、護理墊、便盆/尿壺等日常消耗性護理用品,每月平均花費大約______ 元/月? [填空題]*(請?zhí)顚懘笾陆痤~)

17. 對于輪椅、護理床等耐用輔助設備(不包括一次性耗材),您更傾向于哪種獲取方式?
18. 關于耐用輔助器具(如輪椅等)和一次性護理耗材(如紙尿褲等),您認為以下哪種費用承擔方式更合理?【單選題】
19.未來,您或家人是否認為通過使用輔助器具能提升生活質量或減輕照護負擔?
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