2型糖尿病生活方式問卷

尊敬的先生/女士:

您好！我是臺(tái)州市弘培公益慈善協(xié)會(huì)的調(diào)查員，根據(jù)服務(wù)要求，我們將對(duì)您的生活方式進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。衷心感謝您的配合！

第一部分基本信息

1. 姓名：_________ 年齡：______歲

電話：_________ 學(xué)歷：________

2. 性別

1.男2.女

3. 身高/厘米

4. 體重/公斤

5. 腰圍/厘米

6. 空腹血糖

7. 血壓

8. 甘油三酯

9. 總膽固醇

10. 高密度脂蛋白膽固醇

11. 低密度脂蛋白膽固醇

第二部分吸煙飲酒情況

12. 您吸煙嗎？

從不吸煙吸煙已戒煙

13. 您幾歲開始經(jīng)常吸煙？

14. 您平均每日吸煙量約為

15. 您開始吸煙時(shí)的年齡為

16. 您開始戒煙時(shí)的年齡為

17. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸煙(否轉(zhuǎn)至8題)

是否

18. 您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼了販煙霧(被動(dòng)吸煙)超過15分鐘/天

幾乎每天平均每周4-5天平均每周1-3天平均每周＜1天

19. 您喝酒嗎？

從不喝酒喝酒已戒酒

20. 您幾歲開始經(jīng)常飲酒？

21. 飲酒種類和次數(shù):

22. 低度白酒(40度以下)

每天吃每周吃不吃

23. 多少次每次多少兩

24. 高度白酒(40度以上)

每天吃每周吃不吃

25. 多少次每次多少兩

26. 黃酒

每天吃每周吃不吃

27. 多少次每次多少兩

28. 葡萄酒

每天吃每周吃不吃

29. 多少次每次多少兩

30. 啤酒

每天吃每周吃不吃

31. 多少次每次多少兩

第三部分運(yùn)動(dòng)情況

請(qǐng)回憶過去一周內(nèi)，您的身體活動(dòng)情況？

32. 1.重體力活動(dòng)(如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長(zhǎng)時(shí)間健康操等)每周()天每天()分鐘

33. 2.中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等) 每周()天每天()分鐘

34. 3.步行時(shí)間(包括散步、您工作或出行時(shí)的步行等) 每周()天每天()分鐘

35. 4.您每天處于靜坐狀態(tài)的時(shí)間為平均每天()小時(shí)

第四部分睡眠情況

36. 第四部分睡眠情況

37. 1.過去一個(gè)月您的總體睡眠質(zhì)量如何？非常好

尚好不好非常差

38. 2.過去一個(gè)月，您每天平均的實(shí)際睡眠時(shí)間有()小時(shí)

39. 3.過去一個(gè)月，您是否要服藥(包括醫(yī)生開的處方或自購藥物)才能入睡？

第五部分排便情況

40. 1.過去一周，您的排便情況

正常尚好不正常

41. 2.過去一周，您每天排便()次 ()天排便1次

42. 糞便

干結(jié)一般偏軟溏稀

第六部分膳食情況
請(qǐng)根據(jù)您日常的膳食習(xí)慣(平均食用頻次食用量)，大概估計(jì)以下食物的食用頻次和平均食用量食物名稱

43. 大米、面粉類(如米飯，饅頭，面條、烙餅等)

每天吃每周吃不吃

44. 多少次，每次多少兩

45. 薯類(紅薯、馬鈴薯、芋頭、山藥等)

每天吃每周吃不吃

46. 多少次，每次多少兩

47. 雜糧類(如玉米、小米、高梁、燕麥、紅小豆、綠豆等)

每天吃每周吃不吃

48. 多少次，每次多少兩

49. 畜肉類及其制品(如豬牛羊肉等)

每天吃每周吃不吃

50. 多少次，每次多少兩

51. 禽類及制品

每天吃每周吃不吃

52. 多少次，每次多少兩

53. 魚及水產(chǎn)品

每天吃每周吃不吃

54. 多少次，每次多少兩

55. 蛋類及制品

每天吃每周吃不吃

56. 多少次，每次多少兩

57. 鮮奶或純牛奶(一杯=240毫升) 奶制品(如奶片、奶粉)

每天喝每周喝不喝

58. 多少次，每次多少杯

59. 大豆(如黃豆、黑豆等)

每天吃每周吃不吃

60. 多少次，每次多少兩

61. 豆制品(如豆腐、豆干、腐竹等)

每天吃每周吃不吃

62. 多少次，每次多少兩

63. 豆?jié){(一杯=240毫升)

每天喝每周喝不喝

64. 多少次，每次多少杯

65. 堅(jiān)果(如瓜子、杏仁、核桃等)

每天吃每周吃不吃

66. 多少次，每次多少兩

67. 深色蔬菜

每天吃每周吃不吃

68. 多少次，每次多少兩

69. 淺色蔬菜

每天吃每周吃不吃

70. 多少次，每次多少兩

71. 新鮮水果

每天吃每周吃不吃

72. 多少次，每次多少兩

73. 平均每天攝入的烹調(diào)油（）克

74. 平均每天攝入的鹽（）克

75. 平均每天的飲水量(一杯=240毫升)

每天喝每周喝不喝

76. 多少次，每次多少杯

77. 您每周有幾天吃早餐

多于五天4-5天2-3天少于2天

祝您身體健康！生活愉快！

第七部分 24小時(shí)回顧法膳食調(diào)查表

78. 以時(shí)間、餐次、食物名稱、原料名稱及重量、烹調(diào)方式、用餐時(shí)間、用餐地點(diǎn)(在家或在外)七種要素做一張24 小時(shí)回顧飲食的表格

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