腦卒中

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 姓名

4. 電話

5. 受教育程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上

6. 婚姻情況

未婚已婚離異喪偶

7. 工作情況

在職離休或退休無(wú)業(yè)

8. 日常照顧

自己家庭成員護(hù)工或其他

9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

居民醫(yī)保職工醫(yī)保自費(fèi)

10. 家族史

有無(wú)

11. BMI

＜18.518.5~＜23.924~＜27.9≥28

12. NIHSS評(píng)分

0～45～14

13. MRS

0～12～34～5

14. 洼田飲水試驗(yàn)

1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

15. 左側(cè)肢體肌力

0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

16. 右側(cè)肢體肌力

0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

17. 合并慢性病個(gè)數(shù)

01≥2

18. 病變部位

左側(cè)右側(cè)雙側(cè)

19. Barthel指數(shù)

≤40分45～60分65～90分100分

20. 卒中后就醫(yī)時(shí)間

≤4.5h＞4.5h

21.

在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)肢體活動(dòng)受限？

無(wú)有

22.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

23.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

24.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

25. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)肢體活動(dòng)受限？

無(wú)有

26.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

27.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

28.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

29. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)肢體疼痛？

無(wú)有

30.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

31.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

32.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

33. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)肩痛？

無(wú)有

34.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

35.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

36.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

37. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)上肢屈曲？

無(wú)有

38.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

39.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

40.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

41. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)足下垂？

無(wú)有

42.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

43.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

44.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

45. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)足內(nèi)翻？

無(wú)有

46.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

47.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

48.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

49. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)四肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)？

無(wú)有

50.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

51.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

52.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

53. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)無(wú)法保持身體平衡？

無(wú)有

54.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

55.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

56.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

57. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)肢體感覺(jué)減退？

無(wú)有

58.

如有

它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

59.

如有

它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

60.

如有

它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

61. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)記憶力下降?

有無(wú)

62. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

63. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

64. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

65. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)注意力下降?

有無(wú)

66. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

67. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

68. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

69. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)反應(yīng)變慢?

有無(wú)

70. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

71. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

72. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

73. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)說(shuō)話不清?

有無(wú)

74. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

75. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

76. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

77. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)進(jìn)食嗆咳?

有無(wú)

78. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

79. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

80. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

81. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)容易著急?

有無(wú)

82. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

83. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

84. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

85. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)悶悶不樂(lè)?

有無(wú)

86. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

87. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

88. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

89. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)對(duì)前途失望?

有無(wú)

90. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

91. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

92. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

93. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)對(duì)周?chē)顒?dòng)沒(méi)興趣?

有無(wú)

94. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

95. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

96. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

97. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)因不能做想做的事情而煩惱?

有無(wú)

98. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

99. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

100. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

101. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)缺乏主動(dòng)積極性?

有無(wú)

102. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

103. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

104. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

105. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)疲乏?

有無(wú)

106. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

107. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

108. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

109. 在過(guò)去一周，您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)自理能力下降?

有無(wú)

110. 如有，它通常多久出現(xiàn)一次

很少有時(shí)經(jīng)常幾乎持續(xù)

111. 如有，它通常有多嚴(yán)重

輕度中度嚴(yán)重非常嚴(yán)重

112. 如有，它給你帶來(lái)多少煩惱或困擾

完全沒(méi)有少許一些較多很多

113. 高血壓

有無(wú)

114. 糖尿病

有無(wú)

115.

既往心肌梗死病史

請(qǐng)選擇

116.

其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?/p>

有無(wú)

117.

外周動(dòng)脈疾病

有無(wú)

118. 吸煙

有無(wú)

119. 飲酒

有無(wú)

120.

既往 TIA 或缺血性卒中病史

有無(wú)

121. MRS評(píng)分

完全沒(méi)有癥狀盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所以日常工作生活輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己的日常中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴別人

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