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慢性中耳炎生活質(zhì)量評(píng)估

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡段：
4. 病程時(shí)間
5. 1 聽(tīng)不清別人小聲說(shuō)話(huà)??
6. 2 打電話(huà)需對(duì)方重復(fù)???
7. 3 多人場(chǎng)合跟不上對(duì)話(huà)??
8. 4 耳流膿或潮濕感????
9. 5 耳痛或脹痛?????
10. 6 耳鳴?????????
11. 7 耳悶/堵塞感?????
12. 8 頭暈或走路不穩(wěn)頻次??
13. 9 因耳朵問(wèn)題感到沮喪??
14. 10 擔(dān)心耳朵再次流膿???
15. 11 因聽(tīng)力差回避社交???
16. 12 夜間因耳鳴難以入睡???
17. 13 耳朵怕水不敢洗頭/游泳?
18. 14 避免外出旅行或運(yùn)動(dòng)??
19. 15 工作效率下降?????
20. 16 需他人重復(fù)說(shuō)話(huà)而尷尬?
21. 17 與家人溝通減少??
22. 18 朋友聚會(huì)次數(shù)減少??
23. 19 覺(jué)得自己成為負(fù)擔(dān)???
24. 20 性生活或親密活動(dòng)受影響??
25. 隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)
26. 23術(shù)后重返工作/學(xué)習(xí)所需_____天（連續(xù)）
27. 24 術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)再流膿>7 天?
28. 術(shù)后用藥情況
29. ? 平均每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)：? _______天（如：3天）
30. ? 平均每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)：? _______分鐘（如：30分鐘）
31. ? 平均每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)：? _______天（如：3天）
32. 平均每晚實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)：? _______小時(shí)（如：6.5小時(shí)）
33. 平均每晚睡眠質(zhì)量
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