血透患者動靜脈內(nèi)瘺鍛煉掌握程度調(diào)查表

尊敬的患者朋友：您好！為了更好地了解您對動靜脈內(nèi)瘺鍛煉的掌握情況，以便為您提供更精準(zhǔn)、有效的健康指導(dǎo)，幫助您維護(hù)內(nèi)瘺功能、保障透析治療效果，我們特設(shè)計此調(diào)查表。本調(diào)查采用匿名形式，所有信息僅用于醫(yī)療服務(wù)與研究分析，嚴(yán)格保密您的個人隱私。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的理解與配合！

1. 性別

男女

2. 年齡

20-30 歲31-40 歲41-50 歲51-60 歲61-70 歲70 歲以上

3. 透析時長

不足 6 個月6 個月 - 1 年1-3 年3-5 年5 年以上

4. 內(nèi)瘺建立時間

不足 3 個月3-6 個月6 個月 - 1 年1 年以上

5. 內(nèi)瘺位置

左上肢右上肢其他

6. 內(nèi)瘺位置其他情況說明

7. 您對動靜脈內(nèi)瘺鍛煉目的的了解程度

完全不了解

非常了解

8. 您對清楚內(nèi)瘺鍛煉最佳開始時間的了解程度

完全不清楚

非常清楚

9. 您對知道內(nèi)瘺鍛煉禁忌情況的了解程度

完全不知道

非常知道

10. 您獲取內(nèi)瘺鍛煉相關(guān)知識的主要途徑

醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士講解病友分享網(wǎng)絡(luò)資料宣傳手冊其他

11. 獲取內(nèi)瘺鍛煉相關(guān)知識的其他途徑說明

12. 您對至少1種內(nèi)瘺鍛煉方法的掌握程度

完全沒掌握不太掌握基本掌握熟練掌握

13. 您主要采用的鍛煉方法

握拳 - 放松鍛煉（緩慢握拳，保持 3-5 秒后放松）握力球鍛煉（緊握握力球 3-5 秒后松開）腕部屈伸運(yùn)動（緩慢屈伸腕關(guān)節(jié)）手臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動其他

14. 主要采用的其他鍛煉方法說明

15. 您對適合自己的內(nèi)瘺鍛煉頻率的清楚程度

完全不清楚不太清楚基本清楚非常清楚

16. 您實(shí)際的鍛煉頻率

不鍛煉每周 1-2 次每周 3-4 次每天 1 次每天 2 次及以上

17. 您對每次內(nèi)瘺鍛煉適宜時長的清楚程度

完全不清楚不太清楚基本清楚非常清楚

18. 您每次鍛煉的時長

不足 5 分鐘5-10 分鐘11-15 分鐘16-20 分鐘20 分鐘以上

19. 鍛煉時您對避免過度用力導(dǎo)致內(nèi)瘺損傷的注意程度

完全不注意不太注意基本注意非常注意

20. 鍛煉后您對觀察內(nèi)瘺部位有無異常情況的頻率

完全不觀察偶爾觀察經(jīng)常觀察每次都觀察

21. 您對鍛煉時應(yīng)保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔的了解程度

不知道不太清楚知道非常清楚且嚴(yán)格做到

22. 您認(rèn)為目前的內(nèi)瘺鍛煉對維護(hù)內(nèi)瘺功能的幫助程度

完全沒幫助幫助不大有一定幫助幫助很大

23. 透析時醫(yī)護(hù)人員對您內(nèi)瘺血流量情況的反饋

從未反饋偶爾反饋良好經(jīng)常反饋良好每次都反饋良好

24. 您在鍛煉過程中遇到困難的頻率

沒有遇到困難偶爾遇到經(jīng)常遇到一直存在困難

25. 鍛煉過程中遇到的具體困難

動作不標(biāo)準(zhǔn)，不確定是否有效鍛煉后內(nèi)瘺部位疼痛、腫脹沒有合適的鍛煉工具（如握力球）時間緊張，無法堅持鍛煉身體狀況不佳（如乏力、關(guān)節(jié)不適）影響鍛煉其他

26. 鍛煉過程中遇到的其他困難說明

27. 您對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)瘺鍛煉方法的需求程度

不需要偶爾需要經(jīng)常需要非常需要

28. 您希望獲取更詳細(xì)鍛煉指導(dǎo)的方式

一對一現(xiàn)場指導(dǎo)視頻教學(xué)圖文手冊線上咨詢其他

29. 希望獲取更詳細(xì)鍛煉指導(dǎo)的其他方式說明

30. 您對醫(yī)院開展的內(nèi)瘺鍛煉相關(guān)健康宣教工作的建議

31. 其他與內(nèi)瘺鍛煉相關(guān)的想法或需求

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