幼兒體質(zhì)監(jiān)測(cè)問卷

幼兒基本情況

幼兒的姓名：_________

性別：________

民族：____________

幼兒所在幼兒園（填寫幼兒園全稱）：______________________

2. 幼兒所在班級(jí)

小班中班大班

3. 問卷填寫者是幼兒的

爸爸媽媽(外)祖父母其他

4. 平時(shí)幼兒的主要撫養(yǎng)人是

父母一起父親或母親(外)祖父母父母與(外)祖父母其他

5. 幼兒是否是獨(dú)生子女

是否

共同生活的兄弟姐妹數(shù)______個(gè)

該幼兒排行第______

幼兒家長(zhǎng)的受教育程度：

小學(xué)
初中
高中/中專/技校
大專
大學(xué)本科
碩士研究生及以上

幼兒父親受教育程度

幼兒母親受教育程度

幼兒父親年齡：______(歲)

幼兒父親身高：______(厘米)

幼兒父親體重：______（千克/公斤）

幼兒母親年齡：______(歲)

幼兒母親身高：______(厘米)

幼兒母親體重：______（千克/公斤）

10. 選擇幼兒家長(zhǎng)的職業(yè)類型

家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人
專業(yè)技術(shù)人員
辦事人員和有關(guān)人員
商業(yè)、服務(wù)業(yè)
農(nóng)、林、牧、漁水利生產(chǎn)人員
生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員
軍人
其他

幼兒父親職業(yè)類型

幼兒母親職業(yè)類型

11. 您的家庭結(jié)構(gòu)屬于以下哪種類型

核心家庭(父母與孩子一起)直系家庭((外)祖父母、父母與孩子一起居住)聯(lián)合家庭(父母、父母的兄弟姐妹及孩子一起居住)單親家庭

12.

孩子目前的分娩方式是什么

順產(chǎn)剖腹產(chǎn)

13. 您的孩子是否是早產(chǎn)兒（分娩孕齡＜37周）

是否

14.

您孩子出生時(shí)的體重是多少克

15.

您孩子出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式是什么

母乳喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)大于全天喂養(yǎng)量70%）配方奶喂養(yǎng)（奶粉喂養(yǎng)大于全天喂養(yǎng)量70%）混合喂養(yǎng)（母乳和配方奶混合，且均小于全天喂養(yǎng)量70%）

16.

您孩子獨(dú)立坐的時(shí)間是什么時(shí)候

≤6個(gè)月7-8個(gè)月≥9個(gè)月

17.

您孩子獨(dú)立爬行的時(shí)間是什么時(shí)候

≤8個(gè)月9-10個(gè)月≥11個(gè)月

18.

您孩子獨(dú)立行走的時(shí)間是什么時(shí)候？

≤12個(gè)月13-14個(gè)月≥15個(gè)月

幼兒的身體活動(dòng)情況

19. 您的孩子在幼兒園外平均每天“坐著”的時(shí)間有多少分鐘？

(如玩玩偶、智力游戲、繪畫、看電視、躺在床上或沙發(fā)上、玩智能手機(jī)、平板電腦、電子游戲等類似活動(dòng))

在上學(xué)日(如周一至周五)幼兒園之外
在周末或節(jié)假日

20. 您的孩子在幼兒園外平均每天使用電子屏幕的時(shí)間有多少分鐘？

(如使用智能手機(jī)、平板電腦等學(xué)習(xí)或娛樂、看電視等)

在上學(xué)日(如周一至周五)幼兒園之外
在周末或節(jié)假日

21. 您的孩子在幼兒園外平均每天在做中等以上強(qiáng)度身體活動(dòng)的時(shí)間有多少分鐘？

(中等強(qiáng)度指能夠讓孩子出汗、臉紅、氣喘的活動(dòng)，如玩球、跑步、騎自行車、舞蹈、游泳、打鬧、玩轉(zhuǎn)圈游戲等)?

在上學(xué)日(如周一至周五)幼兒園之外
周末或節(jié)假日

22. 您的孩子在幼兒園外平均每天做小強(qiáng)度身體活動(dòng)的時(shí)間有多少分鐘？

(小強(qiáng)度身體活動(dòng)是與平時(shí)相比，呼吸和心跳變化不大，如走路上下學(xué)、出門散步遛彎等)

在上學(xué)日(如周一至周五)幼兒園之外
周末或節(jié)假日

23. 您的孩子在幼兒園外平均每天戶外活動(dòng)的時(shí)間有多少分鐘？

(如室外進(jìn)行走、跑、跳、翻滾，做有肢體運(yùn)動(dòng)的游戲等)

在上學(xué)日(如周一至周五)幼兒園之外
周末或節(jié)假日

24. 在上學(xué)日,您孩子平均每天睡眠時(shí)間是:
入睡時(shí)間：______

起床時(shí)間：______

25. 在周末或節(jié)假日,您孩子平均每天睡眠時(shí)間是:
入睡時(shí)間：______

起床時(shí)間：______

幼兒行為與健康狀況

26.

過去一年，您孩子每月因生病在家，無法入園的情況為

平均每月不足1天平均每月1-3天平均每周4-7天平均每月8-14天平均每月15天及以上

27. 選出過去一個(gè)月中，幼兒家長(zhǎng)進(jìn)行體育鍛煉(如跑步、游泳、球類等)的頻次

平均每月不足1次
平均每月1次以上，但不足每周1次
平均每周1次
平均每周2次
平均每周3次
平均每周4次
平均每周5次
不清楚

幼兒父親

幼兒母親

28. 在過去一個(gè)月中，您與孩子一起進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)類游戲(跑、跳、攀爬、球類、水中活動(dòng)等)的次數(shù)

平均每天2次及以上
平均每天1次及以上
平均每周 3-6 次
平均每周1-2次
偶爾，平均每周不足1次
沒有

幼兒父親

幼兒母親

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