武昌區(qū)幼兒園兒童用眼行為評價表7

孩子姓名

孩子性別：

男女

孩子出生日期：

孩子身份證號

幼兒園名稱

班級

家長姓名

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孩子眼病史

先天性眼病眼手術(shù)史眼外傷史無

孩子近期視力健康狀況

無變化遠視力下降近視力下降視力上升

已采取視力防治措施

戴鏡手術(shù)藥物治療儀未采取

已采取視力防治措施后效果如何

顯著有效稍有進步無效

孩子帶鏡史

未戴鏡已戴鏡

孩子戴鏡方式

框架鏡（偶爾戴）框架鏡（經(jīng)常戴）隱形（偶爾戴）隱形（經(jīng)常戴）夜間角膜塑形鏡（偶爾戴）夜間角膜塑形鏡（經(jīng)常戴）

父親視力情況

近視遠視散光無異常

母親視力情況

近視遠視散光無異常

幼兒園兒童用眼行為評價表

1、在校內(nèi)，幼兒園學(xué)生走出教室到戶外接觸自然光的時間大于2小時

做到有時做到做不到

2.在校外，孩子每天走路或戶外玩耍等接觸自然光的時間大于1小時

做到有時做到做不到

3.課間10分鐘,孩子會主動或由教師帶領(lǐng)走出教室，“目”浴陽光

做到有時做到做不到

4.不是用于課業(yè)學(xué)習(xí)目的時，孩子每次使用電子產(chǎn)品時間不超過15分鐘

做到有時做到做不到

5.不是用于課業(yè)學(xué)習(xí)目的時，孩子在上小學(xué)前盡量避免使用電子產(chǎn)品，每天使用電子產(chǎn)品時間控制在1小時內(nèi)

做到有時做到做不到

6.看電視時，孩子觀看距離不小于屏幕對角線距離的4倍

做到有時做到做不到

7.用電腦時，孩子眼睛距離電腦顯示屏大于50厘米

做到有時做到做不到

8.孩子至少有一種戶外運動或鍛煉的愛好

做到有時做到做不到

9.幼兒園學(xué)生持續(xù)看書20分鐘，通過遠眺/輕微活動/戶外活動/做眼保健操等一種方式或多種方式放松眼睛

做到有時做到做不到

10.在寒暑假，孩子完成體育家庭作業(yè).

做到有時做到做不到

11.孩子每天睡眠時間不少于10-11小時

做到有時做到做不到

12. 孩子在周末平均上床睡覺時間與上學(xué)日相比通常不超過1小時

做到有時做到做不到

13. 夜晚讀寫時，孩子同時打開房間頂燈和臺燈

做到有時做到做不到

14. 孩子不在躺臥的情況下看書或使用電子產(chǎn)品

做到有時做到做不到

15.讀寫時，孩子能做到眼睛距離書本大于一尺、胸口距離桌子邊沿大約一拳、手指距離筆尖保持一寸(3.3厘米)左右

做到有時做到做不到

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