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初篩問卷（復(fù)查）

尊敬的來訪者：

您好！非常感謝你愿意參與本次的科研項(xiàng)目。本次評估旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化心理量表，收集抑郁癥相關(guān)的心理狀態(tài)數(shù)據(jù)，為抑郁癥的臨床研究與干預(yù)方案優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)，預(yù)計(jì)耗時(shí) 25-30 分鐘。本次評估及后續(xù)數(shù)據(jù)使用均嚴(yán)格遵循科研倫理規(guī)范，且全程遵循自愿參與原則：你可以根據(jù)自身意愿決定是否參與，評估過程中若感到不適，可隨時(shí)提出暫?；蛲顺觯粫δ惝a(chǎn)生任何不利影響，相關(guān)權(quán)益也不受任何損害。

1. 基本信息
姓名：
心理測試編號：
2. 性別
3. 年齡
4. 身高(cm)
5. 體重(KG)
青少年個(gè)人資料
6. 居住情況a
7. 居住情況a其他說明
8. 居住情況b 包括你在內(nèi)，現(xiàn)時(shí)有多少人同住
9. 居住情況c 你有多少個(gè)兄弟姊妹
10. a. 你是否仍在上學(xué)
11. b. 現(xiàn)時(shí)教育程度: 年級
12. c. 每天上學(xué)時(shí)間: 上午 ___ 下課時(shí)間: 下午 ___
13. a. 你是否已工作
14. 工作了多久(年)
15. b. 最高教育程度
16. c. 每天上班時(shí)間: ___上午/下午 下班時(shí)間: ___
17. d. 你夜晚是否需要輪班工作
18. 夜晚輪班時(shí)間: ___至___
19. 你通常都是自己睡一間房嗎
20. 和誰同睡一間房
21. 你通常都是自己睡一張床嗎
22. 和誰同睡一張床
23. a. 你認(rèn)為你自己得到足夠的睡眠嗎
24. b. 你認(rèn)為你自己需要睡多久才足夠? ___小時(shí)___分鐘
25. 你每日平均花多少時(shí)間在以下的活動(dòng)里
做功課(小時(shí) 分鐘)
看電視(小時(shí) 分鐘)
講電話(小時(shí) 分鐘)
看課外書籍(小時(shí) 分鐘)
運(yùn)動(dòng)(小時(shí) 分鐘)
玩電子游戲(小時(shí) 分鐘)
用電腦或上網(wǎng)(小時(shí) 分鐘)
交通(小時(shí) 分鐘)
其他課外活動(dòng)(小時(shí) 分鐘)
其他課外活動(dòng)不包括體育活動(dòng)，例如：彈琴、畫畫、跳舞等
26. 晚上睡覺前一小時(shí)，你通常會做些甚么事情
27. 晚上睡覺前一小時(shí)通常做的其他事情
28. 最近一年內(nèi)的健康狀況
  • 非常差,差,普通,好,非常好|沒有,有
a. 你的健康狀況是怎樣呢
b. 你有沒有長期服食藥物包括中草藥
29. 長期服食藥物名稱
30. 最近一年內(nèi)，你有沒有患上以下疾病
  • 沒有
  • 間中
  • 經(jīng)常
鼻敏感
哮喘
鼻竇炎
中耳炎
扁桃腺發(fā)炎
喉嚨發(fā)炎
傷風(fēng)
感冒（有發(fā)熱、肌肉疼痛癥狀）
31. 既往病史、家族史

失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）

過去一個(gè)月睡眠情況評估
32. 入睡困難的程度如何
33. 過去一個(gè)月，您夜間醒來或早醒后難以再次入睡的程度如何？
34. 過去一個(gè)月，您早醒的頻率如何？
35. 過去一個(gè)月，您對自己睡眠質(zhì)量的總體滿意度如何？
36. 過去一個(gè)月，您的失眠問題對您日間功能（如疲勞、情緒、注意力等）的影響程度如何？
37. 過去一個(gè)月，您認(rèn)為您的失眠問題讓他人（如家人、朋友、同事）察覺到的程度如何？
38. 過去一個(gè)月，您對自己失眠問題的擔(dān)憂或苦惱程度如何？
青少年日間嗜睡量表(PDSS)
39. 日間嗜睡情況評估
  • 從未
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
在學(xué)校上課時(shí)，你有睡著或很想睡的情況嗎
在家做功課時(shí)，你有睡著或很想睡的情況嗎
在一天當(dāng)中，你通常都能保持清醒嗎
在一天中，你有感覺疲勞或脾氣不好的情況嗎
在早上起床時(shí)，你會有不想起床的情況嗎
在早上被喚醒后，你有「賴床」的情況嗎
在早上，你需要其他人叫你起床嗎
你會想要更多的睡眠嗎

福特失眠反應(yīng)壓力測試 (Chinese version)

40. 不同情境下失眠可能性評估
  • 不可能
  • 有一點(diǎn)可能
  • 中度可能
  • 很有可能
第二天有重要的會議
在日間遇到令你覺得有壓力的事件之后
在傍晚遇到令你覺得有壓力的事件之后
在日間獲知壞消息之后
在觀看恐怖電影或者電視之后
在工作遇到不如意之后
與人爭執(zhí)之后
在公開演講之前
次日開始度假

清晨型和夜晚型自評量表

41. 如果你僅需考慮自己的生活習(xí)慣，而且能完全自由地計(jì)劃白天的時(shí)間，你希望什么時(shí)間起床
42. 清晨起床后的半小時(shí)內(nèi)，你有多么的疲倦
43. 你會在夜晚的什么時(shí)間感到疲倦，而且需要睡眠
44. 一天中的什么時(shí)間是你的最佳時(shí)間
45. 人可分為“清晨”型和“夜晚”型，你認(rèn)為你自己屬于哪一種類型

斯奈思-漢密爾頓快感量表-SHAPS 

46. 快樂體驗(yàn)評定
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
我喜歡看電視或聽廣播
和家人或親密的朋友在一起我感到很快樂
我能從平常的愛好和消遣中得到樂趣
我仍然喜歡我平常的食物
我能從熱水澡或者淋浴中得到放松
我聞到花香或者清新的海風(fēng)或者新鮮出爐的面包我會覺得高興
我喜歡看到其他人的微笑
我欣賞自己的穿著打扮
我仍然喜歡閱讀書籍、雜志或報(bào)紙
我仍然喜歡喝咖啡或茶或其他飲料
我喜歡從小處發(fā)現(xiàn)生活的樂趣，例如明亮的陽光，朋友電話的問候
我喜歡外面靚麗的風(fēng)景
我能夠助人為樂
當(dāng)別人贊美我時(shí)，我會感受很愉悅
貝克自殺意念量表（BECK）
下述項(xiàng)目是一些關(guān)于您對生命和死亡想法的問題。請您思考最近一周是如何感覺，每個(gè)問題的答案各有不同，請您注意看清提問和備選答案，然后根據(jù)您的情況選擇最適合的答案。
47. 您希望活下去的程度如何
48. 您希望死去的程度如何
49. 您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎
50. 您主動(dòng)嘗試自殺的愿望程度如何
51. 您希望外力結(jié)束自己生命，即有“被動(dòng)自殺愿望”的程度如何（如，希望一直睡下去不再醒來，意外地死去等）
52. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時(shí)間？
53. 您自殺想法出現(xiàn)的頻度如何？
54. 您對自殺持什么態(tài)度？
55. 您覺得自己控制自殺想法、不把它變成行動(dòng)的能力如何？
56. 如果出現(xiàn)自殺想法，某些顧慮（如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等）在多大程度上能阻止您自殺？
57. 當(dāng)您想自殺時(shí)，主要是為了什么？
58. 您想過結(jié)束自己生命的方法了嗎？
59. 您把自殺想法落實(shí)的條件和機(jī)會如何? 
60. 您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎？
61. 您預(yù)計(jì)某一時(shí)間您確實(shí)會嘗試自殺嗎？
62. 為了自殺，您的準(zhǔn)備行動(dòng)完成得怎樣？
63. 您已著手寫自殺遺言了嗎？
64. 您是否因?yàn)轭A(yù)計(jì)要結(jié)束自己的生命而抓緊處理一些事情？如買保險(xiǎn)或準(zhǔn)備遺囑
65. 您是否讓人知道自己的自殺想法？

身體癥狀量表SSI

66. 身體癥狀嚴(yán)重程度評估（完全沒有 1分，有一點(diǎn) 2分，一般 3分，有較多 4分，有很多 5分）
  • 1分：完全沒有
  • 2分：有一點(diǎn)
  • 3分：一般
  • 4分：有較多
  • 5分：有很多
惡心或嘔吐
肌肉酸痛
腹部疼痛或絞痛
感到頭暈或頭暈?zāi)垦?/div>
視力有問題
肌肉抽動(dòng)或痙跳
感到疲乏、無力或全身疲勞
頭脹或鼻塞
下背部疼痛
便秘
呼吸困難
忽冷忽熱
耳鳴或聽到嗡嗡聲
胸口痛
行走時(shí)難以保持平衡
消化不良、反胃或胃酸過多
感到自己身體的健康狀況不及絕大多數(shù)朋友
身體的某部份感到麻木、刺痛或燒灼感
頭痛
咽喉梗阻感
身體的某部份感到無力
過去數(shù)年內(nèi)絕大多數(shù)時(shí)間感覺身體不適
四肢感到沉重
心跳加劇或心跳不規(guī)則
手腳發(fā)冷
感到聽覺不如從前
關(guān)節(jié)痛
頸痛

醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HADS)

67. 我感到神經(jīng)緊張
68.

1. 我依然享受我以前享受的事物：

69. 我有一種驚恐，好像有些可怕的事情會發(fā)生
70. 我能看到事物有趣的一面并且會心微笑：
71. 煩惱的念頭在我腦海中浮現(xiàn)：
72. 我感到高興：
73. 我能安坐并感到松弛：
74. 我感到缺乏沖勁，整個(gè)人都慢下來：
75. 我有一種忐忑不安的驚恐（十五、十六的感覺）
76. 我對自己的儀容已失去興趣：
77.

我感到不能安靜，像要不停地走動(dòng)：

78. 我對未來的事抱有熱切期望：
79. 我突然感到驚惶失措：
80. 我能享受喜歡的書，電臺或電視節(jié)目：
青少年生活事件量表
81. 生活事件發(fā)生情況及影響程度評估（未發(fā)生；發(fā)生過，對你影響的程度：沒有、輕度、中度、重度、極重）
  • 未發(fā)生
  • 發(fā)生過-沒有影響
  • 發(fā)生過-輕度影響
  • 發(fā)生過-中度影響
  • 發(fā)生過-重度影響
  • 發(fā)生過-極重影響
被人誤會或錯(cuò)怪
受人歧視冷遇
考試失敗或不理想
與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
生活習(xí)慣（飲食、休息等）明顯變
不喜歡上學(xué)
戀愛不順利或失戀
長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
與老師關(guān)系緊張
本人患急重病
親友患急重病
親友死亡
被盜或丟失東西
當(dāng)衆(zhòng)丟面子
家庭經(jīng)濟(jì)困難
家庭內(nèi)部有矛盾
預(yù)期的評選（如優(yōu)等生）落空
受批評或處分
轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
被罰款
升學(xué)壓力
與人打架
遭父母打罵
家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
意外驚嚇、事故
82. 如有其他生活事件請說明
長處和困難量表-SDQ
1. 請依據(jù)你過去一個(gè)月內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)與事實(shí)，回答以下各題（不符合、有點(diǎn)符合、完全符合）
83. 行為與情緒狀態(tài)評估
  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
我嘗試對別人友善，我關(guān)心別人的感受
我不能安定，不能長時(shí)間保持安靜
我經(jīng)常頭痛、肚子痛或是身體不舒服
我常與他人分享(食物、玩具、筆等等)
我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣
我經(jīng)常獨(dú)處，我通常獨(dú)自玩要
我通常依照吩咐做事
我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重
如有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙
我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩
我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友
我經(jīng)常與別人爭執(zhí)。我能使別人依我想法行事
我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚
一般來說，其他與我年齡相近的人都喜歡我
我容易分心，難于集中精神
我在新的環(huán)境中會感到緊張，很容易失去自信
我會友善地對待比我年少的孩子
我常被指撒謊或不老實(shí)
其他小孩或青少年常針對或欺負(fù)我
我常自愿幫助別人(父母、老師、同學(xué))
我做事前會先想清楚
我會從家中、學(xué)?；騽e處拿取不屬于我的物件
我與大人相處較與同輩相處融洽
我心中有許多恐懼。我很易受驚嚇
我總能把手頭上的事情辦妥，注意力良好
84. 概括而言，你認(rèn)為自己在以下這些方面是否有困難？情緒方面\注意力\行為方面或是與他人和睦相處方面 
85.

b 這些困難出現(xiàn)了多久？ 

86. c. 這些困難是否困擾著你？
87. d 這些困難有否對你的家庭生活造成干擾？
88.

e.這些困難有否對你和朋友的關(guān)系造成干擾？

89.

f.這些困難有否對你的上課學(xué)習(xí)造成干擾？

90.

g 這些困難有否對你的課外休閑活動(dòng)造成干擾？ 

91.

h 你的這些困難是否成為你身邊其他人(家人、朋友、老師等)的負(fù)擔(dān)？ 

人際敏感性量表（Interpersonal Sensitivity Measure, IPSM）
92. 人際敏感性評估（很不符合1分，不太符合2分，比較符合3分，非常符合4分）
  • 很不符合（1分）
  • 不太符合（2分）
  • 比較符合（3分）
  • 非常符合（4分）
當(dāng)我跟別人告別時(shí)，我會感到不安
因?yàn)楹ε卤痪芙^，我會避免表達(dá)自己的想法
當(dāng)認(rèn)識新朋友時(shí)，我會感到不安
如果別人知道我真實(shí)的樣子，他們就不會喜歡我了
當(dāng)與朋友爭吵后，我會一直感到不舒服，直到講和為止
我總是能注意到別人的感受
我總是能注意到有人對我沒有回應(yīng)
為了不讓別人生氣或反感我，我會做一些自己不想做的事情
當(dāng)與別人分開時(shí)，我會感到焦慮
我會擔(dān)心因?yàn)槲宜f或做的事情而被批評
批評別人會使我感到不安
如果有人批評我做的事情，我會感覺很糟糕
如果別人知道我真實(shí)的樣子，他們可能會瞧不起我
我永遠(yuǎn)不能真正確定是否有人對我很滿意
我不喜歡別人了解真實(shí)的我
我擔(dān)心傷害別人的感情
我會擔(dān)心別人對我的看法
我做人的價(jià)值在很大程度上取決于別人對我的看法
我在意別人對我的看法
拒絕敏感性量表（Rejection Sensitivity Scale, RSS）
93. 拒絕敏感性評估（焦慮預(yù)期1-5分，反應(yīng)強(qiáng)度1-5分）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
向朋友提出一個(gè)重要請求（如借錢、幫忙）-焦慮預(yù)期
向朋友提出一個(gè)重要請求（如借錢、幫忙）-反應(yīng)強(qiáng)度
在團(tuán)隊(duì)中表達(dá)與多數(shù)人不同的觀點(diǎn)-焦慮預(yù)期
在團(tuán)隊(duì)中表達(dá)與多數(shù)人不同的觀點(diǎn)-反應(yīng)強(qiáng)度
主動(dòng)邀請有好感的人約會-焦慮預(yù)期
主動(dòng)邀請有好感的人約會-反應(yīng)強(qiáng)度
向領(lǐng)導(dǎo)提出晉升或加薪申請-焦慮預(yù)期
向領(lǐng)導(dǎo)提出晉升或加薪申請-反應(yīng)強(qiáng)度
在社交場合主動(dòng)與陌生人搭話-焦慮預(yù)期
在社交場合主動(dòng)與陌生人搭話-反應(yīng)強(qiáng)度
向伴侶表達(dá)自己的真實(shí)需求（如陪伴、理解）-焦慮預(yù)期
向伴侶表達(dá)自己的真實(shí)需求（如陪伴、理解）-反應(yīng)強(qiáng)度
提交一份自己精心準(zhǔn)備的方案后等待反饋-焦慮預(yù)期
提交一份自己精心準(zhǔn)備的方案后等待反饋-反應(yīng)強(qiáng)度
參加需要他人評價(jià)的競賽或選拔活動(dòng)-焦慮預(yù)期
參加需要他人評價(jià)的競賽或選拔活動(dòng)-反應(yīng)強(qiáng)度
向親友承認(rèn)自己的錯(cuò)誤或失敗-焦慮預(yù)期
向親友承認(rèn)自己的錯(cuò)誤或失敗-反應(yīng)強(qiáng)度
在親密關(guān)系中提出可能引起分歧的建議-焦慮預(yù)期
在親密關(guān)系中提出可能引起分歧的建議-反應(yīng)強(qiáng)度
請同事協(xié)助完成自己不擅長的工作-焦慮預(yù)期
請同事協(xié)助完成自己不擅長的工作-反應(yīng)強(qiáng)度
向他人展示自己尚未成熟的創(chuàng)意或作品-焦慮預(yù)期
向他人展示自己尚未成熟的創(chuàng)意或作品-反應(yīng)強(qiáng)度
在群體中被沉默對待或忽視-焦慮預(yù)期
在群體中被沉默對待或忽視-反應(yīng)強(qiáng)度
收到他人含糊不清或冷淡的回應(yīng)-焦慮預(yù)期
收到他人含糊不清或冷淡的回應(yīng)-反應(yīng)強(qiáng)度
發(fā)現(xiàn)自己的邀請被他人委婉拒絕-焦慮預(yù)期
發(fā)現(xiàn)自己的邀請被他人委婉拒絕-反應(yīng)強(qiáng)度
94. 對于本次問卷評估，您還有什么想補(bǔ)充說明的嗎？
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