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戚家川村宮頸癌風險評估
1. 姓名:
2. 年齡:
3. 性別:
男
女
4. 聯(lián)系電話:
5. 請選擇民族
請選擇
6. 居住地:(例:甘肅省平?jīng)鍪谐缧趴h)
7. 您的最高學歷:
小學及以下
初中
高中/中專/技校
大學本科
研究生及以上
8. 目前婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
9. 1您的首次性生活年齡是否小于18歲.
是
否
10. 2截止目前性伴侶是否2個及以上?
是
否
11. 您第一次懷孕的年齡(周歲)
未懷孕
≤18歲
19-24歲
≥25歲
12. 您是否流產(chǎn)過≥2次.
是
否
13. 您生育的孩子數(shù)量
0個
1-2個
≥3個
14. 您是否長期(半年及以上)口服避孕藥.
是
否
15. 您是否已經(jīng)接種HPV疫苗.
是
否
16. 您是否每周吸煙≥3天.
是
否
17. 您在過去1年內(nèi)是否有反復陰道炎的病史?
是
否
18. 您的母親或姐妹是否患過宮頸癌?
是
否
不清楚
19. 10您三年內(nèi)是否接受過宮頸癌篩查且結(jié)果正常?
是
否
不確定
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