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患者基本信息調(diào)查

您好!為了更好地支持您管理體重與血糖,我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問(wèn)卷,希望能了解您的日常習(xí)慣、健康狀況與心理狀態(tài)。您的回答將幫助我們?yōu)槟可矶ㄖ聘线m的健康建議。問(wèn)卷信息僅作醫(yī)療用途,我們承諾對(duì)所有內(nèi)容嚴(yán)格保密。感謝您的信任與配合!
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一、人體測(cè)量基本信息
身高
體重
腰圍
臀圍
二、糖尿病及相關(guān)核心信息
1. 糖尿病確診時(shí)長(zhǎng)
2. 家族史
3. 藥物/食物過(guò)敏史
4. 既往手術(shù)史
5. 糖尿病并發(fā)癥
6. 共患疾病/合并癥
三、生活方式與行為評(píng)估
1. 吸煙史
您戒煙多久了?
累計(jì)吸煙多少年了?
平均每天的吸煙量大約是?
2. 飲酒史
戒酒幾年
飲酒頻次
3. 運(yùn)動(dòng)情況
3.1 運(yùn)動(dòng)頻率
運(yùn)動(dòng)類型
每日運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)
3.2 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
在條件允許時(shí),我會(huì)選擇爬樓梯而非乘坐電梯 
當(dāng)天氣不適合戶外鍛煉時(shí),我會(huì)改為在室內(nèi)進(jìn)行鍛煉
對(duì)于短距離出行,我傾向于步行或騎自行車
如果某一天錯(cuò)過(guò)了鍛煉,我通常會(huì)設(shè)法在另一天增加鍛煉時(shí)間以作彌補(bǔ)
即使事務(wù)繁忙,我也會(huì)盡力保證運(yùn)動(dòng)
我會(huì)盡可能地創(chuàng)造運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì),例如在看電視或使用手機(jī)時(shí)進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的身體活動(dòng)
4. 飲食結(jié)構(gòu)
4.1 主要的烹飪方式
4.2 飲食習(xí)慣
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我會(huì)有意識(shí)地控制每餐的進(jìn)食份量
我會(huì)有意控制精制米面(如白米飯、白面條)的攝入量
在選擇肉類時(shí),我傾向于多選雞肉和魚(yú)肉,少吃豬肉、羊肉
我會(huì)有意避免或減少高脂肪食物(如肥肉、油炸食品)的攝入
我平時(shí)會(huì)多吃蔬菜、水果和全谷物(如糙米、燕麥)
我會(huì)用高蛋白食物(如蛋、魚(yú)、瘦肉)來(lái)替代部分油膩或高淀粉食物
我會(huì)有意識(shí)地選擇低糖、低脂食物(如看食物標(biāo)簽) 
如果一餐進(jìn)食過(guò)量,下一餐我會(huì)相應(yīng)地減少食量
我有意減少含糖飲料(如奶茶、汽水)的飲用
5. 睡眠情況
5.1 每晚實(shí)際睡眠時(shí)間
5.2 每晚入睡時(shí)間
5.3 睡眠障礙(如夜間易醒、早醒)
5.4 睡眠質(zhì)量自評(píng)
6. 行為干預(yù)
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我為自己設(shè)定具體的減重目標(biāo)(如減重斤數(shù)、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng))
我會(huì)記錄每日飲食的種類、份量或熱量等信息
我會(huì)記錄每次運(yùn)動(dòng)所花費(fèi)的時(shí)間
我會(huì)定期監(jiān)測(cè)并記錄自己的體重變化
我會(huì)通過(guò)打卡記錄行為,來(lái)監(jiān)測(cè)自己目標(biāo)的達(dá)成情況
他人的成功減重經(jīng)驗(yàn)會(huì)對(duì)我起到激勵(lì)作用
7. 減重認(rèn)知評(píng)估
7.1 對(duì)超重/肥胖的認(rèn)知
7.2 是否有過(guò)減重經(jīng)歷
嘗試過(guò)的減重方法
7.3 體重管理動(dòng)機(jī)
7.4 體重管理意愿
7.5 減重期望
7.6 實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)的主要障礙
8. 心理健康
  • 從不
  • 幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
感到緊張、焦慮或急切
做事時(shí)興趣或樂(lè)趣缺乏
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