塵肺患者臨床信息采集表

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 住院號

4. 身高(cm)

5. 體重(kg)

6. X線檢查號

7. CT檢查號

8. 既往病史或者合并疾病

心肌梗死（陳舊性心梗需心電圖或者病史確認(rèn)）充血性心力衰竭（NYHA分級≥II級）周圍血管疾病（間歇性跛行、截肢史或血管重建史）腦血管疾?。X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）癡呆（阿爾茨海默病、血管性癡呆等）慢性肺部疾?。–OPD、肺纖維化、需長期氧療）結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）消化性潰瘍（經(jīng)內(nèi)鏡或影像學(xué)確認(rèn)的活動性潰瘍）輕度肝?。愿窝證hild-Pugh A級糖尿?。o并發(fā)癥，僅需口服降糖藥或飲食控制）糖尿?。ò榻K末器官損害，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變）偏癱或截癱（脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等中重度腎臟疾?。阅I?。╡GFR ＜60 mL/min/1.73m2）或透析）實(shí)體腫瘤（局限性，無轉(zhuǎn)移的局部腫瘤）白血?。毙曰蚵园籽?，非緩解期）淋巴瘤中重度肝病（肝硬化Child-Pugh B/C級或門脈高壓）轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤（已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤）艾滋?。℉IV感染伴CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL或機(jī)會性感染）其他近2個月內(nèi)做過胸腹部手術(shù)無上述疾病

9. 吸煙史

從不吸煙以前吸煙，現(xiàn)在不吸吸煙累積吸煙＜10 包/年累積吸煙≥10 包/年，且＜20 包年累積吸煙≥20 包/年

10. 職業(yè)史

行業(yè)工種接塵類型始接塵年齡：歲診斷年齡：歲接塵工齡：年潛伏期（從開始粉塵暴露到首次診斷的間隔時間）年月每周工作時間工作環(huán)境暴露水平：

11. 塵肺類型

1. 矽肺，從事礦山開采（金礦、鐵礦等）、隧道掘進(jìn)、石材加工、玻璃制造、陶瓷加工、噴砂作業(yè)等A2. 煤工塵肺：煤礦工人，尤其是井下采煤工。3. 石墨塵肺，從事石墨礦開采、電池制造、鉛筆生產(chǎn)等。4. 炭黑塵肺，從事橡膠制造、油墨生產(chǎn)、碳素制品加工。5. 石棉肺，從事建材加工、船舶制造、防火材料生產(chǎn)。6. 滑石塵肺，從事化妝品制造、造紙、橡膠填充劑生產(chǎn)。7. 水泥塵肺，水泥廠工人、建筑行業(yè)攪拌工。8. 云母塵肺，從事電子元件制造、絕緣材料加工。9. 陶工塵肺，從事陶瓷制品生產(chǎn)、磚瓦燒制。10. 鋁塵肺，從事鋁冶煉、鋁合金加工、煙花制造。11. 電焊工塵肺，電焊工人、金屬加工行業(yè)從業(yè)者。12. 鑄工塵肺，鑄造廠、機(jī)械制造。13. 其他塵肺病

12. 癥狀體征

咳嗽咳痰喘息胸悶胸痛咳血氣短心悸呼吸困難其他

13. 呼吸困難指數(shù)(mMRC)

0級: 劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難；1級: 平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難；2級: 由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息；3級: 平地行走100米左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣；4級: 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難。

14. 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù) ×109/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ×109/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ×109/L肌酐 μmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L血沉 mm/hC-反應(yīng)蛋白 mg/L

15. 肺功能（實(shí)測值/預(yù)測值）

FVCFEV1FEV1/FVCFEV1/VCPEFMEF75MEF50MEF25MEF75/25MVVDLCO

16. X線檢查

15.1 檢查日期（年月日）15.2 第次X線檢查15.3 塵肺分期O+：X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“Ⅰ”者。壹期貳期叁期15.4 小陰影15.4.1 范圍與肺區(qū)密集度左肺上區(qū)左肺中區(qū)左肺下區(qū)右肺上區(qū)右肺中區(qū)右肺下區(qū)15.4.2 形態(tài)（p/q/r/s/t/u）15.4.3 總體密集度0級1級2級3級15.4.4 小陰影聚集15.5 大陰影15.5.1 大小與范圍A類：單個大陰影，其最長徑不超過約50 mm；或多個大陰影，其各最長徑之和不超過約50 mm；B類：單個大陰影，其最長徑超過50 mm但未超過右上肺區(qū)等效面積；或多個大陰影，其各最長徑之和超過50 mm但未超過右上肺區(qū)等效面積；C類：單個大陰影，其面積超過右上肺區(qū)等效面積；或多個大陰影，當(dāng)相互融合時，其總面積超過右上肺區(qū)等效面積。15.5.2 肺區(qū)左肺上區(qū)(大陰影)左肺中區(qū)(大陰影)左肺下區(qū)(大陰影)右肺上區(qū)(大陰影)右肺中區(qū)(大陰影)右肺下區(qū)(大陰影)15.6 胸膜斑無小胸膜斑胸膜斑已累及部分心緣或膈面單個或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一，l或累及心緣使其部分顯示蓬亂15.7 其他征象n) tb-活動性肺結(jié)核k) pt-胸膜增厚m) rp=類風(fēng)濕性塵肺l) px-氣胸j) pc-胸膜鈣化i) ho-蜂窩肺h) es-淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化g) em-肺氣腫f) ef-胸腔積液e) cv-空洞d) cp-肺心病c) cn-小陰影鈣化b) ca-肺癌和胸膜間皮瘤a) bu-肺大泡

17. CT檢查

17.1 檢查日期17.2 第次檢查17.3 范圍17.4 小結(jié)節(jié)17.4.1 分類P型Q型R型17.4.2 范圍17.4.3 密集度評分17.5 融合團(tuán)塊17.1 大小分類A類B類C類17.2 形態(tài)與密度分類單純型融合團(tuán)塊壞死型融合團(tuán)塊空洞型融合團(tuán)塊17.3 其他CT征象(1)不規(guī)則影和/或線狀陰影小葉內(nèi)陰影小葉間隔線肺實(shí)質(zhì)帶胸膜下弧線(2)網(wǎng)狀影(3) 不均勻密度（inhomogeneous attenuation）馬賽克密度磨玻璃影(4) 蜂窩影(5) 圓形肺不張(6) 牽拉性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張(7) 支氣管壁增厚(8) 樹芽征(9) 肺氣腫(10) 肺大皰(11) 空氣潴留(12) 胸膜病變胸膜增厚胸膜斑胸膜鈣化(13) 肺門和 / 或縱隔淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)腫大

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