問診單

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡

請選擇

4. 您的身高和體重

身高（厘米）
體重（公斤）

5. 您的職業(yè)和現(xiàn)居住地

6. 請描述您的疾病、癥狀、發(fā)病時間、起因、病情經(jīng)過及之前的治療用藥方案

7. 您是否出現(xiàn)以下喝水情況

喝水多喝水少口渴但不喜歡喝水口渴想大量喝水正常

8. 您喜歡喝什么溫度的水

冰冷水溫?zé)崴?/label>無偏好，都可以

9. 您口中感覺如何

苦粘麻熱酸淡晨起口苦嘴唇干燥正常

10. 您的胃口如何

好一般般不太行想吃但是吃不下吃的很多但很容易餓

11. 您是否有以下胃部情況

較高頻率打嗝反酸脹氣口臭口氣惡心食道有燒灼感胃有燒心感無以上癥狀

12. 您的大便頻率（例如：1天1次）

13. 您的大便形狀

球狀細(xì)條狀不成形正常

14. 您的大便質(zhì)地如何

偏干偏稀粘馬桶腹瀉正常

15. 您的大便顏色

黃白黑青便血

16. 您是否有以下大便情況

放屁臭放屁多大便很臭大便時有燒灼感想拉大便但是拉得不痛快無以上情況

17. 您的小便頻率（例如：1天5次）

18. 您是否有以下小便情況

尿急尿頻尿不盡遺尿小便時有澀痛感尿熱燙尿血尿味重無以上情況

19. 您的小便顏色

濃茶色紅色淡黃濃黃黑色清色

20. 您入睡是否困難

是否

21. 您的睡眠情況

睡眠深睡眠淺周期性失眠

22. 您是否有夜醒

有無偶爾

23. 夜醒一般在幾點(diǎn)

24. 您的做夢情況

夢多夢少夢亡人夢的內(nèi)容和飛、上升類有關(guān)夢的內(nèi)容和墜、下降類有關(guān)無夢

25. 您是否有以下白天情況

白天犯困午后犯困飯后犯困精神疲倦嗜睡睡覺流口水打鼾無以上情況

26. 您的自身情緒

易怒易悲傷易煩躁易抑郁易忘事易焦慮易受驚嚇喜歡熱鬧喜歡安靜思慮較多愛嘆氣因病后導(dǎo)致情緒失調(diào)無以上情況

27. 您的身體感覺

怕冷怕熱忽冷忽熱怕風(fēng)上身熱下身冷下午潮熱晚上潮熱無以上情況

28. 您是否有以下生活習(xí)慣

飲食貪食辛辣長時間嗜酒三餐不律上班久坐房事頻繁手淫抽煙長期熬夜通宵無以上情況

29. 您的出汗情況

易出汗稍微活動便大汗淋漓基本不出汗手足心出汗明顯半身出汗僅頭部出汗睡覺時容易盜汗無以上情況

30. 請補(bǔ)充其他不適情況或需要說明的信息

更多問卷復(fù)制此問卷