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問卷類

尊敬的女士/先生:

       您好!我是汕頭大學醫(yī)學院的一名學生,現(xiàn)正在進行研究課題的實施和數據收集工作,本研究的題目是《基于社會認知理論下肥胖患者體重內在化歧視對不良飲食行為的影響:有社會支持的中介作用》,本研究旨在了解肥胖患者在日常生活中因體重問題可能經歷的負面感受(如因體型被歧視而產生的自我羞恥感),并分析這種“體重內在化歧視”如何影響您的飲食行為(如是否常因情緒壓力暴飲暴食、過度節(jié)食等),同時探討家人、朋友或醫(yī)護人員的支持(如傾聽、鼓勵或陪伴)是否能幫助您更健康地應對這些問題,為后續(xù)的干預措施提供理論依據,非常感謝您的支持。


研究者聲明:

本研究保證您的資料將被嚴格保密、數據僅供學術參考。您有選擇不參與,或者中途退出的權利,并且不會因此得到不平等待遇本研究完全尊重您的意見,問卷填寫過程中您有權選擇離開或放棄。


知情同意聲明:

我已被告知本研究的目的、意義、方法、過程、風險及獲益情況。

我有充足的時間進行提問,答復令我滿意。

我有選擇不參與,或者中途退出的權利。

我已閱讀并同意參與此項研究。

一. 基礎信息題
1. 1. 您的年齡是:______ 歲
2. 您的性別:
3. 您的民族:
4. 您的婚姻狀況:
5. 您的最高文化程度:
6. 您目前的工作狀況是:
7. 您的家庭月收入約為(元人民幣):
8. 8. 您的身高是:______ cm
9. 9. 您的體重是:______ kg
10. 10. 您的BMI是:______
11. 您自覺超重或診斷為肥胖至今大約有多久了?
12. 您此前是否嘗試過減重?
12.1 若曾減重,您使用過哪些方法?(可多選)
13. 您是否被醫(yī)生診斷患有以下與肥胖相關的疾病?(可多選)
體重內在化歧視量表
  • 完全不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 部分同意
  • 完全同意
因為我超重,我比大多數人缺乏吸引力
我對超重感到焦慮,因為我擔心別人怎么看我
我希望我能減肥成功
每當我想起自己超重就會感到抑郁
我討厭自己超重
體重是我判斷自我價值的一個主要方面
只要我超重,我就覺得我不值得擁有有意義的社會生活
我不喜歡現(xiàn)實中超重的我
我覺得有魅力的人不會跟我這么胖的人約會
體重內在化歧視量表
  • 完全不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 部分同意
  • 完全同意
雖然我超重,但我覺得我的能力不遜于任何人
我覺得我現(xiàn)在超重的樣子也很好
社會支持評定量表
  • 很不同意
  • 2
  • 3
  • 很同意
在我遇到問題時,領導、親戚或同事會及時出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與領導、親戚或同事共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時我能夠從家庭獲得情感上的幫助和支持
當我有困難時,領導、親戚或同事是安慰我的真正源泉
我能與自己的家庭談論我的難題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中領導、親戚或同事關心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
社會支持評定量表
  • 很不同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 很同意
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
三因素飲食問卷
  • 確實事實
  • 基本事實
  • 基本不符
  • 確實不符
我有意選擇小份食物來控制體重
當感到焦慮時,我開始吃東西
有時候當我開始吃東西時,好像就不能停下來
當我感到悲傷時,常常吃的很多
我不吃某些食物,因為它們讓我發(fā)胖
與正在進餐的人在一起常使我也想吃東西
當我感到緊張或“受到傷害”時,常感覺需要吃東西
我常感到很餓以至于感覺我的胃就像個無底洞
我總是很餓以至于讓我在吃完盤子里的食物前停下來很困難
當我感到寂寞的時候,我通過吃東西來安慰自己
為避免增加體重,我有意的限制每餐的飯量
當我聞到食物誘人的香味或看到美味佳肴時我發(fā)現(xiàn)不吃是很困難的,即使我剛吃完飯
我總是饑餓萬分,以至任何時候都在吃東西
如果我感到緊張,我試圖通過吃東西平靜下來
當我看到一些看起來非常美味的食物時,我常感到饑餓以至于不得不立刻吃東西
當我感到抑郁的時候,我想吃東西

你經常購買并儲備誘人的食物嗎?

您可能盡力比你想吃的要少一些嗎
即使您不餓,您也會繼續(xù)暴飲暴食嗎
您常會覺得餓嗎
在從1到8的刻度尺上,1代表對飲食無限制,8代表完全限制,您會給自己哪個數字?請在最適合您的數字上打勾
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