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乳腺癌化療患者失志量表現(xiàn)況與影響因素
本調(diào)查問卷為匿名調(diào)查。第1~11題為一般調(diào)查資料。第12~21題為自我感受負擔量表調(diào)查問卷,其中每一個問題下面有1~5個選項,分別代表從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是。第22~27題為失志量表調(diào)查問卷,每一個問題下面有1~3個選項,分別代表從不、有時、總是。此調(diào)查問卷僅用于乳腺癌患者相關數(shù)據(jù)收集。
1. 年齡
18—33
33—48
48—63
63—78
2. 文化程度
小學
初中
高中或中專
大專
本科及以上
3. 居住地
農(nóng)村
城市
4. 家庭月收入
500及以下
500—1000
1000—3000
3000—5000
5000元以上
5. 婚姻狀況
未婚
已婚
離異/喪偶
6. 疾病分期
0期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
7. 治療方式
保乳手術
改良根治術
單純?nèi)榍谐g
其他
8. 合并慢性病
高血壓
高血糖
心臟病
其他
無
9. 化療藥物種類
10. 化療后不良反應
胃腸道反應
神經(jīng)毒性
脫發(fā)
心臟毒性
其他
無
11. 是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移
是
否
12.
我擔心照顧者因為照顧我而影響健康
從不
1
2
3
4
5
總是
13. 我擔心照顧者因幫助我而承但過多的責任
從不
1
2
3
4
5
總是
14. 我認為照顧我需要耗費過多的費用
從不
1
2
3
4
5
總是
15. 我感到我是照顧者的“大麻煩”
從不
1
2
3
4
5
總是
16. 我感到我是我的照顧者的負擔
從不
1
2
3
4
5
總是
17. 我感到由于我的疾病,照顧者隨時要面對很多事情
從不
1
2
3
4
5
總是
18. 我對我給照顧者提出的請求而感到內(nèi)疚
從不
1
2
3
4
5
總是
19.
我認為我給我的照顧者帶來經(jīng)濟困難
從不
1
2
3
4
5
總是
20. 我認為我的照顧者對我的照顧超出他們的能力
從不
1
2
3
4
5
總是
21. 我擔心我的照顧者的身體不能應對照顧我的需求
從不
1
2
3
4
5
總是
22. 我對別人做不了什么有價值的事
從不
1
2
3
經(jīng)常
23. 我的人生似乎是無意義的
從不
1
2
3
經(jīng)常
24. 我的人生沒有目標
從不
1
2
3
經(jīng)常
25. 我無法控制自己的情緒
從不
1
2
3
經(jīng)常
26. 沒有人能幫助我
從不
1
2
3
經(jīng)常
27. 我覺得我?guī)筒涣宋易约?/legend>
從不
1
2
3
經(jīng)常
28. 我覺得沒有希望了
從不
1
2
3
經(jīng)常
29. 我覺得很煩躁
從不
1
2
3
經(jīng)常
30. 我處理不好我生活中的事
從不
1
2
3
經(jīng)常
31. 我的人生有許多遺憾
從不
1
2
3
經(jīng)常
32. 我很容易傷心難過
從不
1
2
3
經(jīng)常
33. 我對發(fā)生在我身上的事情感覺到痛苦
從不
1
2
3
經(jīng)常
34. 我是一個沒用的人
從不
1
2
3
經(jīng)常
35. 我寧愿不活著
從不
1
2
3
經(jīng)常
36. 我感到很孤獨
從不
1
2
3
經(jīng)常
37. 發(fā)生在我身上的事使我陷入了困境
從不
1
2
3
經(jīng)常
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