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關(guān)于三亞某社區(qū)老年人二型糖尿病相關(guān)情況調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的社區(qū)居民:
您好!為深入了解三亞某社區(qū)老年人二型糖尿病的患病現(xiàn)狀及影響因素,為制定針對(duì)性預(yù)防干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù),我們開展本次問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷實(shí)行匿名制,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫,感謝您的支持與配合!
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60-65歲
B. 66-70歲
C. 71-75歲
D. 76-80歲
E. 80歲以上
3. 您的職業(yè)(退休前):
A. 機(jī)關(guān)/事業(yè)單位工作人員
B. 企業(yè)職工
C. 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者
D. 務(wù)農(nóng)
E. 自由職業(yè)者
F. 其他
4. 您是否被醫(yī)院確診為二型糖尿病?
A. 是(若選此項(xiàng),后續(xù)部分請(qǐng)按實(shí)際情況填寫)
B. 否(若選此項(xiàng),第17-19題無(wú)需填寫)
5. 您的直系親屬(父母、子女、兄弟姐妹)中是否有糖尿病患者?
A. 有
B. 無(wú)
6. 您近半年的血壓情況(可參考體檢報(bào)告):
A. 正常(收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg)
B. 偏高(收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg)
C. 高血壓(收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg)
D. 不清楚
7. 您近半年的體重變化情況:
A. 明顯減輕(≥5kg)
B. 輕微變化(±5kg以內(nèi))
C. 明顯增加(≥5kg)
D. 無(wú)變化
8. 您日常飲食中高糖食物(如甜點(diǎn)、含糖飲料、精制米面)的攝入頻率:
A. 每天都吃
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-2次
E. 幾乎不吃
9. 您日常飲食中高脂食物(如油炸食品、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟)的攝入頻率:
A. 每天都吃
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-2次
E. 幾乎不吃
10. 您每天蔬菜和水果的攝入情況:
A. 蔬菜≥500g且水果≥200g
B. 蔬菜300-500g或水果100-200g
C. 蔬菜100-300g或水果50-100g
D. 蔬菜<100g且水果<50g
11. 您日常主食中全谷物(如糙米、燕麥、玉米)的占比:
A. ≥50%
B. 30%-50%
C. 10%-30%
D. <10%
E. 幾乎不吃
12. 您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣?
A. 有
B. 無(wú)
13. 若有規(guī)律運(yùn)動(dòng),您每周運(yùn)動(dòng)的總時(shí)長(zhǎng):
A. ≥150分鐘(中等強(qiáng)度)
B. 60-149分鐘
C. 30-59分鐘
D. <30分鐘
14. 您常進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)類型:
A. 散步、慢跑
B. 太極拳、廣場(chǎng)舞
C. 游泳、騎行
D. 球類運(yùn)動(dòng)(如乒乓球、羽毛球)
E. 其他
15. 若不運(yùn)動(dòng),主要原因是:
A. 身體不適,無(wú)法運(yùn)動(dòng)
B. 缺乏時(shí)間
C. 沒有運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地或器材
D. 不喜歡運(yùn)動(dòng)
E. 不知道如何運(yùn)動(dòng)
F. 其他
16. 您日常的心態(tài)狀況:
A. 積極樂(lè)觀,很少焦慮或煩躁
B. 比較平和,偶爾有焦慮情緒
C. 經(jīng)常焦慮、煩躁,情緒波動(dòng)較大
17. 您是否了解二型糖尿病的相關(guān)知識(shí)(如危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法)?
A. 非常了解
B. 比較了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
18. 您是否參加過(guò)社區(qū)組織的糖尿病健康教育講座或義診活動(dòng)?
A. 經(jīng)常參加
B. 偶爾參加
C. 從未參加
19. 您是否愿意主動(dòng)改變生活方式(如調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng))來(lái)預(yù)防糖尿???
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 不確定
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
20. 您確診二型糖尿病的時(shí)間:
A. 1年以內(nèi)
B. 1-5年
C. 6-10年
D. 10年以上
21. 您確診時(shí)的主要癥狀:
A. 多飲、多尿
B. 多食、體重減輕
C. 疲勞乏力
D. 視力模糊
E. 無(wú)明顯癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)
F. 其他
22. 您目前的血糖控制方式:
A. 飲食控制
B. 運(yùn)動(dòng)控制
C. 口服降糖藥
D. 胰島素注射
E. 其他
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