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心臟病健康篩查、科普調(diào)查

1. 基本信息

男女

2. 年齡

3. 您是否吸煙？

從不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙已戒煙

4. 你是否飲酒？

從不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常

5. 您的運(yùn)動(dòng)情況

從不運(yùn)動(dòng)每周1-2次每周3-4次每周5次及以上

6. 您的飲食習(xí)慣

偏清淡一般偏油膩經(jīng)常吃油炸、燒烤、高糖食物

7. 您是否被醫(yī)生診斷過(guò)以下疾?。?/legend>

高血壓糖尿病高血脂冠心病心肌梗塞

8. 您是否有心臟病家族史？（父母、兄弟、姐妹、祖父母）

有無(wú)不清楚

9. 您是否出現(xiàn)過(guò)以下癥狀

胸痛或胸悶活動(dòng)后氣促心悸夜間憋醒下肢水腫

10. 您的癥狀持續(xù)時(shí)間大約多久？

幾秒幾分鐘十幾分鐘及以上無(wú)此癥狀

11. 您是否做過(guò)心臟彩超？

做過(guò)，結(jié)果正常做過(guò)，結(jié)果異常從未做過(guò)

12. 您是否做過(guò)心電圖？

做過(guò)，結(jié)果正常做過(guò)，結(jié)果異常從未做過(guò)

13. 您是否在服用以下藥物？

降壓藥降糖藥降脂藥抗凝藥

14. 您是否了解心臟病的常見危險(xiǎn)因素？

非常了解了解一下不太了解完全不了解

15. 您是否愿意接受心臟健康相關(guān)知識(shí)的科普或干預(yù)？

非常愿意比較愿意無(wú)所謂不愿意

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