口腔門診老年人疾病感知及相關(guān)因素調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:您好！我們是遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的研究團(tuán)隊，正在開展“口腔門診老年人疾病感知現(xiàn)狀及相關(guān)因素”的調(diào)查研究。本調(diào)查旨在了解老年人口腔健康狀況、疾病認(rèn)知及相關(guān)行為特征，為改善老年人口腔健康服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

第一部分：一般資料

1. 性別

男女

2.年齡:____歲

3.現(xiàn)居住地

農(nóng)村城鎮(zhèn)郊區(qū)其他

4.醫(yī)保類型:

職工醫(yī)保居民醫(yī)保新農(nóng)合無醫(yī)保其他

5. 文化程度:

文盲小學(xué)初中高中（中專）大專本科研究生

6. 婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

7. 年總收入:

≤1 萬元1-3 萬元≤3萬元3-5萬元5-10萬元10-20萬元≥20萬元不愿透露

8. 8. 身高/體重:身高_(dá)___cm 體重____kg

9.是否患有慢性疾病

是否

是否患有以下慢性疾?。啥噙x）

慢性腎臟病糖尿病高血壓高血脂心腦血管疾病傳染病其他（請注明:）

10. 近一年是否進(jìn)行口腔相關(guān)體檢?

是否

口腔相關(guān)體檢結(jié)果

正常異常

第二部分口腔衛(wèi)生相關(guān)行為

1. 刷牙頻率

0次/天1次/天2次/天≥3次/天

2. 潔牙（專業(yè)洗牙）情況

從未潔牙每3個月1次每半年1次每年1-2次其他（請注明:）

3. 上次牙科就診時間

<3個月3-6個月6-12個月≥12個月從未就診

4. 漱口水使用情況

從不使用偶爾使用（每周<3次）經(jīng)常使用（每周≥3次）每日使用

5. 活動義齒佩戴情況

當(dāng)前有（佩戴時長:____年）曾經(jīng)有（已停用____年）從未有

6. 吸煙情況

從不偶爾（每周<1次）經(jīng)常（每周≥1次）每日吸煙（平均____支/天）

7. 飲酒情況

從不偶爾（每周<1次）經(jīng)常（每周≥1次）每日飲酒（平均____兩/天）

8. 規(guī)律鍛煉情況

每周≥5次每周3-4次每周1-2次偶爾（每月<1次）從不

第三部分老年簡明口腔健康檢查表（由調(diào)查者填寫）

1.淋巴結(jié):雙側(cè)頸部、頜下、頦下淋巴結(jié)觀察+觸診

0:健康狀態(tài);無腫大、無壓痛1:輕度異常;單側(cè)/雙側(cè)腫大，無壓痛2:中度/重度異常;單側(cè)/雙側(cè)腫大，伴明顯壓痛

2.嘴唇:觀察+觸診（必要時詢問本人/家屬）

0:健康狀態(tài);平滑、濕潤，呈正常粉紅色1:輕度異常;干燥、皸裂，或口角輕度發(fā)紅2:中度/重度異常;出現(xiàn)白色/紅色斑塊，或潰瘍持續(xù)≥2周

3.舌頭:觀察+觸診（必要時詢問本人/家屬）

0:健康狀態(tài);濕潤、呈粉紅色，粗糙度正常1:輕度異常;有假膜覆蓋、光滑/團(tuán)塊狀，或嚴(yán)重溝裂、輕度發(fā)紅2:中度/重度異常;光滑發(fā)紅伴白色/紅色斑塊，或潰瘍持續(xù)≥2周

4.頰、口底及上腭粘膜:觀察+觸診（必要時詢問本人/家屬）

0:健康狀態(tài);濕潤、呈粉紅色，無異常增生1:輕度異常;干燥、磨損、粗糙發(fā)紅，或輕度腫脹2:中度/重度異常;出現(xiàn)白色/紅色斑塊、出血或角化變硬，或潰瘍持續(xù)≥2周

5. 牙齦（天然牙/義齒覆蓋:壓舌板輕壓牙齦緣;義齒覆蓋區(qū):觀察+詢問不適情況

0:健康狀態(tài);天然牙牙齦呈粉紅色，輕微壓痛;義齒覆蓋牙齦光滑、質(zhì)韌、呈粉紅色1:輕度異常;1-6顆天然牙牙齦緣發(fā)紅;義齒覆蓋牙齦局部發(fā)紅/有輕微痛點2:中度/重度異常;≥7顆天然牙牙齦紅腫/出血/松動;義齒覆蓋牙齦廣泛發(fā)紅/明顯疼痛

6.唾液分泌:觸摸舌體（自邊緣向中心）+觀察口腔黏膜濕潤度

0:健康狀態(tài);口腔組織濕潤，可感知正常唾液流動，唾液性狀正常1:輕度異常;口腔組織干燥，唾液呈粘性2:中度/重度異常;口腔組織干燥發(fā)紅，無明顯唾液分泌

7. 天然牙狀況:觀察+計數(shù)齲壞/缺損/殘根情況

0:健康狀態(tài);無齲齒、無牙體缺損、無殘根1:輕度異常;1-3顆齲齒/牙體缺損/殘根2:中度/重度異常;≥4顆齲齒/牙體缺損/殘根，或單頜存留牙齒＜4顆或天然牙全部缺失者

8.義齒狀況觀察義齒完整性+詢問使用情況

0:健康狀態(tài);/無義齒者/義齒使用≥1年，無破損、無松動，日常持續(xù)使用1:輕度異常;1顆義齒輕微破損/松動，僅進(jìn)食/美觀時使用2:中度/重度異常;≥1顆義齒嚴(yán)重破損/脫落，或整副義齒丟失/從未使用

9. 咬合狀況（天然牙+人工牙）觀察咀嚼位上下頜正常咬合成對牙齒數(shù)量

0:健康狀態(tài);≥12對正常咬合牙齒1:輕度異常;8-11對正常咬合牙齒2:中度/重度異常;≤7對正常咬合牙齒

第四部分簡明疾病感知問卷（由被調(diào)查者填寫）

1.您的口腔疾病對您的生活影響有多大?

0（毫無影響）2345678910（嚴(yán)重影響）

2. 您認(rèn)為您的口腔疾病會持續(xù)多長時間?

0（很短）12345678910（永遠(yuǎn)）

3. 您感覺能在多大程度上控制自己的口腔疾病?

0（絕對控制不?。?/label>12345678910（完全能控制）

4. 您認(rèn)為接受的治療（藥物/修復(fù)等）對口腔疾病的幫助有多大?

0（毫無幫助）12345678910（極其有幫助）

5. 您經(jīng)受口腔疾病引起的癥狀（疼痛/異物感等）程度有多大?

0（毫無癥狀）12345678910（癥狀嚴(yán)重）

6. 您對自己的口腔疾病了解程度有多高?

0（毫不了解）12345678910（非常了解）

7. 您對自己的口腔疾病關(guān)切程度有多高?

0（豪不關(guān)切）12345678910（極其關(guān)切）

8. 口腔疾病對您的情緒影響有多大?

0（毫無影響）12345678910（影響極大）

38. 9. 請列出您認(rèn)為導(dǎo)致自己口腔疾病的3個最主要因素（不足3個可填“無”） ①__________ ②__________ ③__________

第五部分老年人自我忽視量表（由被調(diào)查者填寫）

1 您身體不舒服時會拖著不去看醫(yī)生嗎?

從不=1偶爾=2有時=3經(jīng)常=4總是=5

2 您會按照醫(yī)生的要求按時、按量吃藥嗎?

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

3 您會因健康原因控制飲食或食用營養(yǎng)有益的食物嗎?

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

4 與周圍其他老年人相比，您家的衛(wèi)生水平如何?

很好=1較好=2一般=3不太好=4很差=5

5 與周圍其他老年人相比，您的個人衛(wèi)生水平如何?

很好=1較好=2一般=3不太好=4很差=5

6 您或家人會打掃家里衛(wèi)生嗎?

每天經(jīng)常（每周≥3次）=4有時（每周1-2次）=3偶爾（每月≥1次）=2從不=1

7 您會有“人老了活著沒什么意思”的想法嗎?

從不=1偶爾=2有時=3經(jīng)常=4總是=5

8 您心情不好時會主動想辦法調(diào)節(jié)嗎?

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

9 您認(rèn)為心情好壞對自己的健康重要嗎?

非常重要=1重要=2一般=3不太重要=4不重要=5

10 您會主動采取措施防止自己摔倒嗎?（如慢走、扶扶手等）

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

11 您在家會注意防火安全嗎?（如關(guān)火、斷電等）

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

12 房屋、水、電等出現(xiàn)問題時，您會及時找人檢修嗎?

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

13 您平時愿意和家人、朋友見面或打電話聯(lián)系嗎?

非常愿意=1愿意=2一般=3不愿意=4非常不愿意=5

14 遇到生病等困難時，您會主動向家人、朋友求助嗎?

總是=5經(jīng)常=4有時=3偶爾=2從不=1

第六部分一般拖延量表簡版（總分范圍9-45分）

1.在完成截止日期臨近的任務(wù)時，我還經(jīng)常浪費時間做其他事情。