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腫瘤臨床研究病例信息采集問卷

本問卷用于收集腫瘤臨床研究病例的相關(guān)信息，所有數(shù)據(jù)將嚴格保密并僅用于研究目的。請根據(jù)實際情況準確填寫各項內(nèi)容。
1. 是否簽署知情同意書
2. 知情同意書簽署日期
3. 訪視日期
4. 人口學資料
出生日期：
性別：
民族：
體重(kg)：
身高(m)：
5. 民族
6. 其他民族說明
腫瘤診斷信息
7. 首次病理學確診日期
8. 確診方式
9. 病理診斷
10. 原發(fā)灶大小及部位
11. 是否有轉(zhuǎn)移灶
12. 轉(zhuǎn)移灶累及器官數(shù)
13. 轉(zhuǎn)移灶部位：___
14. 病理分期
T分期：
N分期：
M分期：
15. 臨床分期
治療及病史信息
16. 是否有放療史
17. 放療史詳情
放療部位
放療劑量
開始日期
結(jié)束日期
18. 是否有既往/伴隨疾病
19. 伴隨疾病史詳情
疾病診斷
開始日期
是否仍存在
結(jié)束日期
20. 是否有藥物過敏史
21. 藥物過敏史詳情
藥物名稱
反應類型/表現(xiàn)（如：皮疹等）
生命體征與體格檢查
22. 生命體征
體溫（°C）
心率（次/分）
呼吸頻率（次/分）
血壓（mmHg）
23. 體格檢查日期
24. 體格檢查結(jié)果
  • 正常
  • 異常
  • 未查
一般狀況
皮膚黏膜
頭部
頸部
胸部
腹部
脊柱/四肢
25. 體格檢查異常說明
不良事件信息
26. 是否有不良事件
27. 不良事件詳情
開始日期（yyyy-mm-dd）
是否持續(xù)
結(jié)束日期（yyyy-mm-dd）
AE的轉(zhuǎn)歸
嚴重程度
28. AE的轉(zhuǎn)歸
29. 嚴重程度
腫瘤評估信息
30. 是否進行腫瘤評估
31. 未進行腫瘤評估原因
32. 是否存在目標病灶
33. 病灶測量方法
34. 目標病灶徑值之和（mm）
35. 目標病灶療效評價
進展后生存隨訪
36. 是否進行生存隨訪
37. 未隨訪原因
38. 隨訪日期
39. 隨訪方式
40. 受訪者
41. 其他受訪者說明
42. 患者是否仍生存
43. 死亡日期
44. 死亡原因
45. 本次隨訪前是否有合并用藥
46. 合并用藥詳情
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