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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)調(diào)查問卷

請根據(jù)自己的實際情況如實填寫,或選擇最符合您狀況的那個選項

1. 性別:
2. 請輸入您的出生日期:
3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診日期:
附:早期疾病癥狀發(fā)現(xiàn)日期:
附:病程         年?
附:疾病發(fā)現(xiàn)與確診間隔時間?
4. 現(xiàn)居住地
5. 婚姻狀況:
6. 居住狀況:
7. 文化程度:
8. 吸煙史:
9. 飲酒史:
10. 家族(近三代)有無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史:
11. 職業(yè)狀態(tài):
12. 您目前每月的實際收入(元):
13. 醫(yī)藥費(fèi)支付方式:
14. 是否有其他慢性病

15. 疾病活動度(Disease Activity Score,DAS-28):           

16. 晨僵情況:
17. 關(guān)節(jié)畸形情況?

18. 疼痛程度:(0 表示無疼痛,1-3 表示輕度疼痛,4-6 表示中度疼痛,7-9 表示重度疼痛,10 表示劇痛)

22. 19. 藥物治療:近3個月使用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物有幾個種類___
附:藥物種類                     
20. 關(guān)節(jié)功能分級:
21.您是否按時門診復(fù)診?
22.您經(jīng)常運(yùn)動嗎?
23. 針對關(guān)節(jié)癥狀您最常用的緩解方式是:
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量量表

      該量表用于調(diào)查您對自己健康狀況的評估,您所提供的信息有助于了解您的自我感覺和從事日常生活的能力,請根據(jù)您的實際情況填寫。


活動
  • 很方便
  • 比較方便
  • 一般
  • 不方便
  • 很不方便
1.穿衣服
2.梳頭
3.洗臉
4.倒一杯水
5.洗澡
6.彎腰
7.起床或躺下
心理功能
  • 沒有
  • 偶爾
  • 時有時無
  • 經(jīng)常有
  • 總是有
1.您有抑郁感受嗎?
2.您有擔(dān)心感受嗎?
3.您有緊張感受嗎?
4.您有焦慮感受嗎?
社會功能
  • 很滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 很不滿意
1.您對自己的日常生活能力(工作、家務(wù)、上學(xué))滿意嗎?
社會功能
  • 很多
  • 較多
  • 一般
  • 很少
2.您進(jìn)行戶外活動嗎?
3.您使用交通工具嗎?
4.您的親友交往?
社會功能
  • 沒有
  • 較少有
  • 一般
  • 較多
  • 總有
5. 您很容易有疲勞嗎?
社會功能
  • 很多
  • 較多
  • 一般
  • 很少
6.您的娛樂活動?
7.您的社交活動?
健康自我認(rèn)識
  • 很好
  • 較好
  • 一般
  • 較差
  • 很差
1.您認(rèn)為自己健康狀況?
2.您認(rèn)為自己的體力?
3.您與家人的關(guān)系?
健康自我認(rèn)識
  • 很滿意
  • 較滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 很不滿意
4.您對生活的滿意度?
健康自我認(rèn)識
  • 很有精力
  • 較有精力
  • 一般
  • 較少精力
5.您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?
健康自我認(rèn)識
  • 沒有
  • 較少有
  • 一般
  • 經(jīng)常有
  • 總是有
6.您有力不從心的感受嗎?
健康自我認(rèn)識
  • 很有信心
  • 較有信心
  • 一般
  • 少有信心
7.您對未來的生活?

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我管理行為量表 

下面是一份自我管理行為量表,分別有“沒有”、“很少”、“有時”、“經(jīng)常”及“總是”五種,請根據(jù)您自己的實際情況填寫。


醫(yī)療行為管理
  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.遵從醫(yī)生的建議定期去醫(yī)院復(fù)診
2.不會因為治療費(fèi)用而中斷治療
3.遵醫(yī)囑按時按量使用抗風(fēng)濕藥物
4.了解所服用藥物的劑量用法并注意觀察藥物的主要不良反應(yīng)
5.當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或加重時,不會隨意改變劑量,而是在咨詢醫(yī)生之后再做處理
疾病信息管理
  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.復(fù)診之前,總結(jié)這段時間的癥狀情況針對性的提問醫(yī)生以獲取有效信息
2. 了解身體出現(xiàn)什么變化(如關(guān)節(jié)疼痛加重、胸悶、心前區(qū)疼痛、持續(xù)咳嗽、氣促)意味著病情正在加重
3. 當(dāng)病情出現(xiàn)加重時,能夠及時尋求醫(yī)生的幫助
4. 通過可靠的渠道(醫(yī)院科室官方公眾號)來獲取關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)信息
5. 與醫(yī)護(hù)人員一起交流生病后的健康管理知識
日常生活管理
  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.避免過度勞累
2.避免感染和及時控制感染(如感冒)
3.注意對關(guān)節(jié)的保暖
4.日常生活中注意對手指、膝關(guān)節(jié)等的保護(hù)
5.避免手指等關(guān)節(jié)長時間處于一個姿勢
運(yùn)動鍛煉管理
  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.堅持適時適度的康復(fù)鍛煉來緩解疼痛
2.關(guān)節(jié)腫痛減輕時,以每周3-5次,每次30min的中等強(qiáng)度鍛煉為主(鍛煉過程微微氣喘,但能夠交談)的運(yùn)動
心理社會管理
  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.樂觀面對疾病給生活帶來的不便
2. 理智對待由于生病帶來的外觀改變
3.盡力改變“自己無用和自己是家人負(fù)擔(dān)”的想法
4. 應(yīng)對疾病遇到困難時,會主動請求他人的幫助
5. 通過喜歡的活動(鍛煉、看電視、聽音樂等)來緩解壓力、低落或焦慮情緒
6.情緒低落或焦慮時,主動與家人、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行情感交流

中醫(yī)藥健康素養(yǎng)調(diào)查問卷

       該問卷用于測試您的中醫(yī)藥健康素養(yǎng)水平,以下有三部分:知識型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)部分、信念型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)部分和行為型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)部分,請根據(jù)您的實際情況選擇相應(yīng)的選項前,請勿漏填。

(一)知識型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)

1. 關(guān)于健康的概念,描述完整的是:
2. 下面的描述中,健康的心理是:
3. 當(dāng)患者依照醫(yī)生的治療方案服藥后出現(xiàn)了不良反應(yīng),正確的做法是:
4. 要想了解某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合法,可以通過以下哪種方法判斷?
5. 以下哪些人群應(yīng)該關(guān)注健康知識?
6. 關(guān)于超過保質(zhì)期的食品,以下說法正確的是:
7. 中醫(yī)主張“天人合一”和“天人相應(yīng)”,所以養(yǎng)生的基本指導(dǎo)思想就是要順應(yīng)天地自然之道。
8. 端午節(jié)民間常有掛艾蒿菖蒲、佩戴香囊等習(xí)俗,這樣做是為什么?
9. 中醫(yī)是如何診斷疾病的?
10. 生姜、蔥、花椒、黃酒、醋等等,既是我們?nèi)粘o嬍持械淖袅希部梢宰鳛橹兴帒?yīng)用。
11.中醫(yī)有名諺“長按足三里,勝吃老母雞”,以下哪張圖片所指的是足三里穴:
12. 對于中藥的概念,您的理解是?
13. 下列中哪一項不屬于我國傳統(tǒng)健身術(shù)的內(nèi)容?
14. 下列哪種食物有健脾利濕的作用
15. 下列哪項不是用于益氣補(bǔ)虛的補(bǔ)氣藥:
16.養(yǎng)生提倡飲食有節(jié)是指飯菜要吃到幾分飽為宜
17.神經(jīng)衰弱者和心臟病患者可選什么樣的藥枕?
18.特殊中藥的煎服包括下列哪些方法?
19.煎中藥時最好選用的器具是?

(二)信念型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)

20.您是否相信中醫(yī)
21.若生病,您是否首選中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)
22.您是否愿意體驗一些中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)
23.是否愿意將所知道的中醫(yī)藥健康知識用于生活?
24.所學(xué)到的中醫(yī)藥知識對自身健康的幫助?
25. 是否愿意向其他人介紹、推薦所學(xué)的中醫(yī)藥健康知識?

(三)行為型中醫(yī)藥健康素養(yǎng)

26.您是否接受過中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)
27.是否嘗試過通過某種途徑獲取中醫(yī)藥健康相關(guān)知識?
附:您通過哪種途徑關(guān)注中醫(yī)藥健康知識?
28.是否向其他人介紹、推薦過中醫(yī)藥健康知識?
29.您現(xiàn)在的吸煙狀況
30.您現(xiàn)在的飲酒狀況
31.近6個月內(nèi),您平均每周體育鍛煉狀況

新版健康信念量表

      請根據(jù)您的認(rèn)識性、感受性的強(qiáng)弱程度,選擇相應(yīng)的選項。

個人的健康信念
  • 很弱
  • 中等
  • 強(qiáng)
  • 很強(qiáng)
1.對于采取健康行為(如:戒煙、堅持長期鍛煉、定期體檢等)的重要性,您的認(rèn)識。
2.如果不采取健康行為,對可能導(dǎo)致的后果,您的認(rèn)識。
3.對采取健康行為得到的益處,您的認(rèn)識。
4.對健康行為的自我控制(如:控制自己戒煙、控制自己堅持長期鍛煉),您的認(rèn)識。
5.對健康狀況的自我管理和改善(如:自我控制血糖、血壓),您的認(rèn)識。
6.采取健康行為會減少患病的幾率,對此您的認(rèn)識。
7.采取健康行為會提高生活質(zhì)量,對此您的認(rèn)識。
8.對有能力采取健康行為,您的認(rèn)識。
9.對采取健康行為的資源(如:醫(yī)療設(shè)備、生活用品、經(jīng)濟(jì)收入等),您的認(rèn)識。
10. 對采取健康行為沒有困難存在,對此您的認(rèn)識。
感到有實施能力
  • 很弱
  • 中等
  • 強(qiáng)
  • 很強(qiáng)
11.實施健康行為不太復(fù)雜,對此您的感覺。
12.實施健康行為需要付出一定的努力,對此您的感覺。
13.對于實施健康行為的次數(shù)不多,您的感覺。
14.有可能會長期實施健康行為,對此您的感受。
15.以前的健康行為經(jīng)歷給您帶來的信心。
16.他人采取健康行為后狀況好轉(zhuǎn),對此帶給您的信心。
17.對自己實施健康行為的能力,您有怎樣的信心。
感到有控制力
  • 很弱
  • 中等
  • 強(qiáng)
  • 很強(qiáng)
18.自己的健康問題自己有責(zé)任做決定,對此您的感覺。
19.要求參與解決自己的健康問題,對此您的意愿。
20.收集與健康相關(guān)的信息,對此您付出的努力。
21.您相信自己的決定可以控制健康狀況
22.您相信自己的健康行為可改善健康狀況。
23.將自己的健康問題交給指定的人負(fù)責(zé),對此您的意愿。
感到有資源利用
  • 很弱
  • 中等
  • 強(qiáng)
  • 很強(qiáng)
24.感覺有親屬的支持來采取健康行為。
25.感覺有朋友的支持來采取健康行為。
26.感覺有鄰居的支持來采取健康行為。
27.感覺有衛(wèi)生保健人員(醫(yī)生、護(hù)士等)的支持來采取健康行為。
28.感覺有自助組(如:病友、疾病康復(fù)俱樂部、殘疾人協(xié)會等)的支持來采取健康行為。
29.感覺自己身體功能健全。
30.對于采取健康行為的條件和能力,您的感覺。
31.感覺有充足的時間來采取健康行為。
32.感覺有良好的個人經(jīng)濟(jì)條件來采取健康行為。
33.感覺有完善的醫(yī)療保險。
34.感覺可以獲得處方藥物(必須憑醫(yī)師處方購買和使用的藥物)。
35.感覺可以獲得與健康行為相關(guān)的設(shè)備、用品(如:血壓計、體溫計、血糖檢測儀等)。
36.感覺可以獲得其他物質(zhì)(如:日常所需的生活用品等)。
37.感覺可以獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
感到有威脅
  • 很弱
  • 中等
  • 強(qiáng)
  • 很強(qiáng)
38.自身健康會受到威脅,對此您的感覺。
39.健康問題逐漸加重的可能,對此您的感覺。
40.對于生病或者受傷,您的擔(dān)心。
41.目前的疾病可能引起其他的疾病,對此您的關(guān)注。
42.對疾病或者損傷的嚴(yán)重性,您的感覺。
43.對于可能引起的其他疾病的嚴(yán)重性,您的感覺。
44.疾病和損傷會導(dǎo)致不舒服,對此您的感覺。
45.目前的疾病狀態(tài)可能長期存在,對此您的感覺。
46.威脅健康的問題(如:吸煙、肥胖、大量飲酒)會影響您目前的生活方式,對此您的感覺。
47.威脅健康的問題會影響您未來的生活方式,對此您的感覺。
48.威脅健康的問題會影響您的自身健康,對此您的感覺。
問卷到此結(jié)束,感謝您的配合!
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