口服液測試調(diào)查問卷（測試開始時）

此為測試剛開始發(fā)放（樣品尚未試食）的問卷調(diào)查，請您仔細閱讀并作答，感謝支持！

1. 您的姓名或推薦人姓名：

2. 總的來說，血糖測量值異?；蛱悄虿δ慕】祿p害有多大？

A、根本沒損害B、有點損害C、有損害（中度）D、很損害E、極度損害

3. 請問您經(jīng)常有皮膚瘙癢、肢體麻木、疼痛等身體不舒服的感覺嗎？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

4. 請問身體不舒適（皮膚瘙癢、肢體麻木、疼痛等）的感覺對您的生活有多大干擾？

A、根本沒干擾B、有點干擾C、有干擾（中度）D、很干擾E、極大干擾

5. 請問您是否感覺看東西越來越困難？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

6. 請問視力下降對您的日常生活有多大影響？

A、根本沒影響B、有點影響C、有影響（中度）D、很大影響E、極大影響

7. 請問您是否感覺聽清別人講話越來越困難？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

8. 請問聽力下降對您的日常生活有多大影響？

A、根本沒影響B、有點影響C、有影響（中度）D、很大影響E、極大影響

9. 請問您是否常感到胸痛、胸悶和心悸？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

10. 請問您是否感到皮膚和腳部容易感染？

A、根本不B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

11. 請問皮膚和腳部感染對您的日常生活有多大影響？

A、根本沒影響B、有點影響C、有影響（中度）D、很大影響E、極大影響

12. 請問您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了？

A、根本沒下降B、有點下降C、下降了（中度）D、下降很大E、下降極大

13. 請問您是否感覺多食易饑？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

14. 請問您感到多食易饑的程度是？

A、無B、餐前有輕度饑餓感C、餐前有中度饑餓感D、餐前有明顯饑餓感E、晝夜均勻饑餓感

15. 請問您是否感覺口渴多飲？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

16. 請問您感到口渴多飲的程度是？

A、無B、有口渴感，飲水量＜1L/日C、口渴感較明顯，飲水量1~2L/日D、口渴感明顯，飲水量2~3L/日E、口渴感顯著，飲水量＞3L/日

17. 請問您是否感覺尿量較多？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

18. 請問您感到多尿的程度是？

A、無，尿量正常，約1.5L/日B、輕度，尿量1.5~2L/日C、中度，尿量2~2.5L/日D、重度，尿量2.5~3L/日E、顯著，尿量＞3L/日

19. 請問您是否感覺倦怠無力？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

20. 請問您感到倦怠無力的程度是？

A、無B、輕度，精神不振、不耐勞力C、中度，精神疲乏，可堅持輕體力勞動力D、重度，精神極度疲乏，勉強堅持日常活動E、顯著，精神特別疲乏，難以進行日?；顒?/label>

21. 請問您是否感覺睡眠質(zhì)量不好？

A、根本沒有B、偶爾有C、有（約一半時間）D、經(jīng)常有E、總是有

22. 請問您感覺睡眠質(zhì)量不好情況有哪些表現(xiàn)？

A、夜醒次數(shù)≥3次B、入睡困難、早醒、晝夜顛倒C、打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡D、夜間潮熱、盜汗E、晨起頭痛、口干F、沒有出現(xiàn)以上情況

23. 請問您感到睡眠質(zhì)量不好的程度是？

A、無B、輕度C、中度D、重度E、顯著

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