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養(yǎng)老選擇調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的年齡：

70歲及以下71-75歲76-80歲81-85歲86-90歲90歲以上

2. 您的性別

男女

3. 您的學(xué)歷

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科及以上

4. 您在院內(nèi)自理程度

完全自理輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)

5. 您子女探望次數(shù)

每周一次及以上每月幾次每月一次每季度一次或更少

6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

退休金/養(yǎng)老金子女/親屬支持個(gè)人儲(chǔ)蓄其他補(bǔ)助

7. 您參加活動(dòng)頻率

每天參與一周幾次偶爾參與基本不參與

8. 您的健康狀況

非常好良好一般較差很差

9. 您患有慢性病的數(shù)量

無(wú)1-2種3-4種5種及以上

10. 您對(duì)醫(yī)療的依賴(lài)程度（1-5分，1=完全不依賴(lài)，5=高度依賴(lài)）

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11. 您對(duì)本機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意度

餐飲質(zhì)量與口味

醫(yī)護(hù)護(hù)理服務(wù)

居住環(huán)境舒適度

工作人員態(tài)度

文娛活動(dòng)豐富性

整體滿(mǎn)意程度

12. 您最希望改善的方面

醫(yī)療護(hù)理飲食文娛活動(dòng)居住環(huán)境服務(wù)響應(yīng)其他

13. 您是否希望生活有變化和新體驗(yàn)

非常希望比較希望無(wú)所謂比較不希望完全不希望

14. 您在院內(nèi)是否感到孤獨(dú)

經(jīng)常感到有時(shí)感到偶爾感到很少感到從不感到

15. 您最大期望

健康長(zhǎng)壽家庭團(tuán)圓生活舒適精神豐富自由自在其他

16. 您認(rèn)為本院最需要改進(jìn)的方面

醫(yī)療服務(wù)飲食質(zhì)量活動(dòng)安排居住環(huán)境服務(wù)態(tài)度

17. 您對(duì)新事物接受程度（1=非?？咕?，5=非常歡迎）

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18. 您對(duì)獨(dú)立生活的重視程度（1-5分，1=完全不重視，5=非常重視）

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19. 您對(duì)互動(dòng)的需求程度（1-5分，1=完全不需要，5=極其需求）

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20. 您了解旅居養(yǎng)老嗎

完全不了解聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不太清楚比較了解非常了解

21. 您了解旅居養(yǎng)老的途徑

院內(nèi)宣傳其他老人家人介紹電視/報(bào)紙網(wǎng)絡(luò)其他

22. 您認(rèn)為旅居養(yǎng)老最好季節(jié)

春季夏季秋季冬季無(wú)所聞季節(jié)

23. 您認(rèn)為旅居養(yǎng)老的適合時(shí)間

1-2周3-4周1-2月3-6月半年以上

24. 您認(rèn)為旅居人群的特征

健康狀況良好經(jīng)濟(jì)條件充裕家庭支持充分性格開(kāi)放外向無(wú)特定要求

25. 您認(rèn)為旅居養(yǎng)老的價(jià)值

改善生活環(huán)境豐富生活體驗(yàn)促進(jìn)健康養(yǎng)生擴(kuò)大社交圈子其他

26. 您對(duì)旅居養(yǎng)老的態(tài)度（1=極其消極，5=非常積極）

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27. 您認(rèn)為旅居養(yǎng)老最吸引您的是

換個(gè)環(huán)境，體驗(yàn)新生活特色旅游活動(dòng)更加舒適的環(huán)境暫時(shí)脫離常規(guī)生活沒(méi)有吸引力

28. 您認(rèn)為旅居養(yǎng)老最大障礙

醫(yī)療護(hù)理銜接費(fèi)用問(wèn)題適應(yīng)新環(huán)境困難遠(yuǎn)離家人朋友安全擔(dān)憂(yōu)

29. 選擇旅居目的地時(shí)，各因素的重要性

醫(yī)療條件保障

氣候環(huán)境舒適

交通便利程度

生活成本合理

文化氛圍濃厚

30. 如果去旅居，旅居期間您最希望參與的活動(dòng)類(lèi)型：

健康養(yǎng)生類(lèi)文化游覽類(lèi)休閑娛樂(lè)類(lèi)學(xué)習(xí)交流類(lèi)其他

31. 您對(duì)旅居期間醫(yī)療安排的重視程度（1=不重視，5=重視）

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32. 如果本院提供旅居服務(wù)，您最看重哪些保障？

醫(yī)療全程陪同費(fèi)用透明合理行程安排周到飲食住宿保障緊急應(yīng)對(duì)預(yù)案

33. 如果身體狀況允許，是否愿意嘗短期試旅居養(yǎng)老

非常愿意比較愿意不太愿意完全不愿意

34. 您能接受的額外費(fèi)用

500元以下500-1000元1000-2000元只要服務(wù)好費(fèi)用不是問(wèn)題

35. 您更傾向于那種旅居

本院組織集體旅居家人安排私人旅居專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)組織有其他老人陪同的

36. 選擇目的地時(shí)，您更看重

醫(yī)療設(shè)施和保障生活居住環(huán)境親友陪伴豐富的活動(dòng)

37. 綜合來(lái)看，什么因素對(duì)您旅居影響最大

健康狀況經(jīng)濟(jì)狀況家人支持安全保障社交陪伴

38. 請(qǐng)用一句話(huà)描述您對(duì)旅居養(yǎng)老的最大期待

39. 您對(duì)旅居養(yǎng)老還有什么樣的看法

40. 如果嘗試旅居，您對(duì)本院的建議是什么

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