入院患者信息采集表

一、患者基本信息

1.患者ID:

2.入院時(shí)間：

3.性別：

男女

絕經(jīng)：

是否

4.年齡：

5.體重（kg）：

6.身高（cm）：

7.居住地：

城鎮(zhèn)農(nóng)村

8.工作狀態(tài)：

在職退休無(wú)工作農(nóng)民其他

工作類(lèi)型：

辦公腦力勞動(dòng)為主戶外體力勞動(dòng)為主

每天工作時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）

9.居住方式：

獨(dú)居非獨(dú)居

10.教育程度：

初中及以下高中及以上大專(zhuān)及以上

11.婚姻狀態(tài)

已婚未婚離異喪偶

12.吸煙情況

吸煙已戒煙從未吸煙

吸煙幾年：

日吸煙量（支/日）

13.飲酒情況：（備注：①飲酒指連續(xù)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)達(dá)半年且至少每周1次；②已戒酒指曾飲酒，但最近半年內(nèi)停止飲酒；③不飲酒只除特殊場(chǎng)合外從不飲酒）

飲酒已戒酒不飲酒

飲酒幾年：

每日飲酒量是否超過(guò) 285ml 啤酒（約一聽(tīng)/易拉罐）/30ml 白酒（約半兩）/120ml 葡萄酒（約 2 兩/高腳杯 1/2-2/3）：

是否

二、骨折信息

1.本次骨折部位（可多選）

髖部錐體肱骨近端橈骨遠(yuǎn)端其他

其他骨折部位：

2.本次骨折時(shí)間：

3.本次骨折誘因：

無(wú)明顯誘因低暴力（例如跌倒等）其他

其他骨折誘因：

4.既往是否骨折：

是否

既往骨折類(lèi)型：

髖部椎體肱骨近端橈骨遠(yuǎn)端其他

距今幾年：（選填）

5.父母髖部骨折史:

是否不清楚

三、飲食習(xí)慣

1.素食主義者：

是否

2.飲茶：

是否

3. 每周喝咖啡次數(shù):

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

4.每周喝碳酸飲料次數(shù):

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

5.每周吃蔬菜次數(shù):

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

6.每周吃水果次數(shù):

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

7.每周喝奶制品次數(shù)：

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

8.每周食用魚(yú)類(lèi)次數(shù)：

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

9.每周吃油炸食品次數(shù)：

0次1-2次3-4次5-6次≥7次

10.每周吃雞蛋個(gè)數(shù)：

0個(gè)1-2個(gè)3-4個(gè)5-6個(gè)≥7個(gè)

11.每日食鹽攝入量：

≤5g＞5g

四、生活習(xí)慣

1.每天靜坐時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）:

2.您是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：

是否

3.每天步數(shù)（步）:

10002000300040005000600070008000900010000>10000<1000

4.您每天看手機(jī)等電子產(chǎn)品屏幕的時(shí)間為：

5.每周暴露在陽(yáng)光下時(shí)間：

0小時(shí)1-2小時(shí)3-4小時(shí)5-6小時(shí)≥7小時(shí)

五、疾病史

1.視物模糊：

有無(wú)

2.聽(tīng)力下降或障礙：

有無(wú)

3.合并疾病:

高血壓糖尿病腦卒中慢性心臟病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性消化性疾病帕金森癡呆癲癇腫瘤痛風(fēng)慢性腎臟病無(wú)合并疾病其他

其他合并疾?。?/legend>

六、骨密度

1. 骨折前是否測(cè)量過(guò)骨密度:

是否

測(cè)量部位：

髖部椎體橈骨不詳髖+椎體

骨密度測(cè)量方法：

QCT(定量CT，vBMD)DXA(雙能X光)其他

其他骨密度測(cè)量方法及測(cè)量值：

骨密度T值：（如測(cè)量部位為多個(gè)，如髖+椎體，則可填成髖-1，椎體-1）

骨密度（g/cm2）值：

骨密度T值：（如測(cè)量部位為多個(gè)，如髖+椎體，則可填成髖-1，椎體-1）

骨密度（mg/cm2）值：

2. 是否在醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松:

是否

3. 是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（因維生素D缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或性腺功能減退癥等疾病所致的骨質(zhì)疏松）:

是否不詳

七、藥物使用情況

1. 骨折前是否使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物（地塞米松/氫化可的松/甲強(qiáng)龍/強(qiáng)的松等）

是否

2. 骨折前是否使用鈣/骨化三醇/維生素D補(bǔ)充劑

是否

3. 骨折前是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物:

是否

抗骨質(zhì)疏松藥物類(lèi)型：

雙膦酸鹽類(lèi)（唑來(lái)磷酸鈉(密固達(dá))/阿侖膦酸鈉(福善美)/伊班膦酸鈉/利塞膦酸鈉等）甲狀旁腺素類(lèi)似物（特立帕肽（信立泰)等）降鈣素類(lèi)（鮭魚(yú)降鈣素/鰻魚(yú)降鈣素/依降鈣素等）單克隆抗體類(lèi)（地舒單抗(安佳維/普羅力)）其他

4. 骨折前是否使用抗癲癇藥物:

是否

八、卷尺測(cè)量信息

1.左側(cè)小腿圍（小腿最粗處）（cm）:

2.右側(cè)小腿圍（小腿最粗處）（cm）:

九、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

NRS-2002評(píng)分：

十、骨折風(fēng)險(xiǎn)感知

1.與同齡人相比，您的骨折風(fēng)險(xiǎn):

低得多略低差不多略高高得多不知道

十一、骨折前活動(dòng)能力信息

1.SARC-F量表項(xiàng)目

沒(méi)有困難
有些
很多或不能

舉重和負(fù)重10斤有多困難？

步行穿過(guò)房間有多困難？

從椅子或床上起來(lái)有多困難？

在外面平地上行走有多困難？

爬10級(jí)臺(tái)階有多困難？

2.在過(guò)去的一年里跌倒過(guò)多少次?

沒(méi)有1-3次4次或以上

3.骨折前是否使用助行器:

是否

4.骨折前步行 10 米，10 秒內(nèi)是否能完成?

可以不可以不清楚

十二、GAD-7 量表（最近 2 周出現(xiàn)下面情況的頻率）：

完全不會(huì)
幾天
一半以上
幾乎每天

1. 感覺(jué)緊張、焦慮或煩躁

2. 不能停止或控制擔(dān)憂

3. 對(duì)事情擔(dān)憂過(guò)多

4. 很難放松下來(lái)

5. 由于不安而無(wú)法靜坐

6. 變得容易煩惱或急躁

7. 害怕將有可怕的事發(fā)生

十三、PHQ-9量表（最近 2 周出現(xiàn)下面情況的頻率)

完全不會(huì)
幾天
一半以上
幾乎每天

1. 做什么事都感到?jīng)]有興趣或樂(lè)趣

2. 感到心情低落

3. 入睡困難、很難熟睡或睡太多

4. 感到疲勞或無(wú)精打采

5. 胃口不好或吃太多

6. 覺(jué)得自己很糟，或很失敗，或讓自己或家人失望

7. 注意很難集中，例如閱讀報(bào)紙或看電視

8. 動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢，或正好相反：煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況比平常更嚴(yán)重

9. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

十四、PSQI睡眠量表

1. 晚上上床睡覺(jué)通常為晚上幾點(diǎn)鐘

2. 從上床到入睡通常需要幾分鐘

120

3. 通常早上幾點(diǎn)起床

4. 每夜通常實(shí)際睡幾小時(shí) (不等于臥床時(shí)間)

5. 因下列情況影響睡眠而煩惱

無(wú)
＜1 次/周
1-2 次/周
≥ 3 次/周

5a. 入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）

5b. 夜間易醒或早醒

5c. 夜間去廁所

5d. 呼吸不暢

5e. 咳嗽或鼾聲高

5f. 感覺(jué)冷

5g. 感覺(jué)熱

5h. 做惡夢(mèng)

5i. 疼痛不適

5j. 其它影響睡眠的事情

6. 總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量:

很好較好較差很差

7. 您用藥物催眠的情況:

無(wú)<1次/周1-2次/周≥3次/周

8. 您常感到困倦:

無(wú)<1次/周1-2次/周≥3次/周

9.您做事情的精力不足

沒(méi)有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有

十五、數(shù)據(jù)采集者信息

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