一、核查專家信息

二、核查病例基本信息

三、非手術(shù)病歷質(zhì)量核查結(jié)果

(一) 主訴

檢查要點：簡明扼要、重點突出，能導(dǎo)出第一診斷。

(三) 現(xiàn)病史

檢查要點：全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準確、層次分明、邏輯性強。

(三)體格檢查

檢查要點：項目齊全規(guī)范、與現(xiàn)病史相關(guān)的項目有重點描述;?？茩z查全面、正確。

(四)病例特點

檢查要點：對病史進行歸納總結(jié)、要點清晰，反映鑒別診斷要點。

(五)擬診討論

檢查要點：全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷，重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。

(六) 診療計劃

檢查要點：制定規(guī)范、合理的診療計劃，有針對性。

(七) 病情記錄

檢查要點：及時詳細的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果(不能以輔助檢查檢驗結(jié)果代替病情記錄)。轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄符合要求。

(八) 分析診治思路

檢查要點：對患者的病情及重要的異常檢驗檢查結(jié)果有分析和處理，診療措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。

(九) 首次查房

檢查要點：記錄補充的病史和查體，診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點突出，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。

(十)日常查房

檢查要點：準確而詳細的記錄上級醫(yī)師查房意見，對病情及異常檢查結(jié)果有指導(dǎo)意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。

(十一)疑難病例討論

檢查要點：出現(xiàn)以下四種情形時需要進行疑難病例討論: 

① 患者當前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定; 

② 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效;

③ 非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)，

④ 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

疑難病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱)、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案)主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。

(十二)會診記錄

檢查要點：如患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，應(yīng)請求會診。會診申請應(yīng)簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診醫(yī)師資質(zhì)與會診時間符合規(guī)定，會診意見有針對性，會診意見及執(zhí)行情況在病程中有記錄。

(十三) 出院/死亡記錄

檢查要點：應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的診斷和治療情況，客觀評價治療效果(死亡病歷診療經(jīng)過需重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過); 出院醫(yī)應(yīng)個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項。

(十四) 死亡病例討論記錄

檢查要點：

①死亡病例討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成;

②由科主任組織本科室在崗的全部醫(yī)生進行討論;討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科)、死亡診斷、死亡原因、討論結(jié)果。

(十五) 抗使用記錄符合率

檢查要點：

1. 符合抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整;

2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有藥物通用名稱、劑型、用量、用法，簽名完整;

3. 使用、停用、更換或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)記錄原因:

4. 48-72小時內(nèi)進行用藥效果評價;

5. 治療性使用抗菌藥物應(yīng)當完善病原學(xué)檢查，經(jīng)驗用藥時說明理由，無樣可采時注明原因，等待病原學(xué)檢查結(jié)果后再調(diào)整抗菌方案;

6. 使用特殊級抗菌藥物要有專家組進行會診，并在病程中記錄說明;

7. I類、II類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間一般不超過24小時，特殊情況可延長至48小時;

8. 有抗菌藥物收費，不多收、不漏收。

(十六) 惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率

檢查要點：

1. 惡性腫瘤化學(xué)治療有醫(yī)囑，化療藥物名稱、劑量、使用方法等書寫規(guī)范、簽名完整；

2. 惡性腫瘤化學(xué)治療前有知情同意書，告知化療方案、不良反應(yīng)、替代方案;

3. 記錄化學(xué)治療后的病情變化情況、療效觀察、不良反應(yīng)及處理措施。

(十七) 惡性腫瘤放射治療記錄符合率

檢查要點：

1. 惡性腫瘤放射治療有醫(yī)囑，記錄放射劑量、放射方式、放射部位、放射時間等書寫規(guī)范、簽名完整;

2. 惡性腫瘤放射治療前有知情同意書，告知放射方案、不良反應(yīng)、替代方案;

3. 記錄放射治療后的病情變化情況、療效評估、不良反應(yīng)及處理措施。

(十八)  植入物相關(guān)記錄符合率

檢查要點：

1. 擬使用的植入類醫(yī)用耗材納入術(shù)前討論中(急診手術(shù)除外);

2. 手術(shù)前有植入物種類、規(guī)格/型號、數(shù)量和價格范圍等告知;術(shù)中如有超出術(shù)前告知范圍的調(diào)整，應(yīng)有注明并再次告知;

3. 手術(shù)記錄中有植入物名稱、種類、規(guī)格/型號、材質(zhì)及數(shù)量等信息;

4. 植入物條形碼黏貼在專用頁面中;

5. 準確收費，不得多收費、少收費或串換收費。

手術(shù): 包括常規(guī)手術(shù)及介入手術(shù);

植入物: 植入物為短期不取出，如人工關(guān)節(jié)、鋼板、顱骨鈦板、補片等;不包括引流管氣管插管等。

(十九) 臨床用血相關(guān)記錄符合率

檢查要點：

1. 輸血知情同意書記錄、簽名完整:

2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有輸注成分、輸血量、血型，簽名完整;

3. 輸血前常規(guī)檢査完整，包括ABO、Rh血型、抗體查及感染篩查(乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體);

4. 輸血前評估記錄、簽名完整，包括實驗室指標等,

5. 輸血病程記錄完整詳細，包括輸血原因，輸注成分、輸血量、血型、輸注過程觀察情

況、有無輸血不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的處置;

6. 輸血后需對輸注效果進行評價，包括實驗室指標等:

7. 有術(shù)中輸血時，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄中輸血量、輸血成分要完整一致;

8. 醫(yī)囑與收費一致。

(二十)  患者搶救記錄及時完成率

檢查要點：

1. 擬使用的植入類醫(yī)用耗材納入術(shù)前討論中(急診手術(shù)除外);

1. 輸血知情同意書記錄、簽名完整:

1. 搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后立即記錄，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，記錄時間具體到分鐘;

2. 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技

術(shù)職稱等。主持搶救的人員應(yīng)當審核簽字;

3. 規(guī)范開立搶救醫(yī)囑，醫(yī)囑書寫規(guī)范、簽名完整;

4. 實施有創(chuàng)搶救措施時，需向患方告知，簽署知情同意書。

(二十一)  核心制度落實情況

檢查要點：在診療和病歷書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況(檢查表已列出的核心制度除外)，如危急值報告等。

四、死亡/非醫(yī)囑離院病案評估表(非手術(shù)病歷)

（一）入院病情評估是否充分

1. 病史采集全面、充分

2.未遺漏重要的伴隨疾病和合并癥

3. 專科查體簡明扼要、重點突出，不遺漏要點

（二）入院后診療是否到位

1.  入院后病情討論分析科學(xué)

2. 上級醫(yī)師查房指導(dǎo)到位

3. 對重要臟器功能評估到位

4. 是否對伴隨疾病、合并癥有評估分析處理

（三）病情觀察是否到位

1. 及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理(當日病程有記錄)

2. 對病情變化分析到位

3. 危急搶救是否及時、處理是否得當、搶救記錄是否在6小時內(nèi)完成

（四）告知、知情簽字是否規(guī)范

1. 充分告知病情、簽署知情同意書規(guī)范

（五）死亡病例討論是否到位

1. 重點回顧梳理診療過程，寫明死亡原因總結(jié)性意見

（六）操作前是否有風(fēng)險評估

1. 操作前，是否對重要臟器功能進行評估

2. 適應(yīng)癥是否合適

（七）操作前是否簽署知情同意書

（八）操作記錄是否規(guī)范

1. 操作診療記錄是否規(guī)范

（九）操作是否有并發(fā)癥發(fā)生及處理情況

1. 操作是否有并發(fā)癥

2. 并發(fā)癥是否得到及時處理

3. 并發(fā)癥的處理措施是否規(guī)范

（十）操作過程中是否發(fā)生突發(fā)情況應(yīng)急處置是否及時合理

1. 是否發(fā)生心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況(麻醉意外、低血壓、休克、呼吸困難等)

2. 心肺循環(huán)不穩(wěn)定情況得到及時處理

（十一）有無其他問題(詳細記錄具體情況)

（十二）總體印象：診斷正確完整性

1. 入院、出院診斷明確、合理、無診斷錯誤或遺漏，每項診斷在病歷中有依據(jù)、有分析

（十三）總體印象：診療合理性

1. 對疑難危重患者觀察仔細、處理及時合理，操作選擇、藥物治療和輸血等診療措施的合理、符合診療原則和指南要求