一、核查專家信息

二、核查病例基本信息

三、手術(shù)病歷質(zhì)量核查結(jié)果

(一) 主訴

檢查要點：簡明扼要、重點突出，能導出第一診斷。

(二) 現(xiàn)病史

檢查要點：全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準確、層次分明、邏輯性強。

(三)體格檢查

檢查要點：項目齊全規(guī)范、與現(xiàn)病史相關(guān)的項目有重點描述;?？茩z查全面、正確。

(四)病例特點

檢查要點：對病史進行歸納總結(jié)、要點清晰，反映鑒別診斷要點。

(五)擬診討論

檢查要點：全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷，重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。

(六) 診療計劃

檢查要點：制定規(guī)范、合理的診療計劃，有針對性。

(七) 病情記錄

檢查要點：及時詳細的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果(不能以輔助檢查檢驗結(jié)果代替病情記錄)。轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄符合要求。

(八) 分析診治思路

檢查要點：對患者的病情及重要的異常檢驗檢查結(jié)果有分析和處理，診療措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。

(九) 首次查房

檢查要點：記錄補充的病史和查體，診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點突出，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。

(十)日常查房

檢查要點：準確而詳細的記錄上級醫(yī)師查房意見，對病情及異常檢查結(jié)果有指導意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。

(十一)疑難病例討論

檢查要點：出現(xiàn)以下四種情形時需要進行疑難病例討論: 

① 患者當前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定; 

② 疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效;

③ 非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)，

④ 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

疑難病例討論記錄內(nèi)容應包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人(其他科室人員應注明學科、職稱)、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案)主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。

(十二)會診記錄

檢查要點：如患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，應請求會診。會診申請應簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診醫(yī)師資質(zhì)與會診時間符合規(guī)定，會診意見有針對性，會診意見及執(zhí)行情況在病程中有記錄。

(十三)術(shù)前評估及準備

檢查要點：評估項目齊全，完成各項檢查、會診等術(shù)前準備工作。

(十四)術(shù)前小結(jié)、討論記錄

檢查要點：圍繞著術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等進行小結(jié)。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。齊全，完成各項檢查、會診等術(shù)前準備工作。

(十五) 四級手術(shù)術(shù)前多學科討論記錄

檢查要點：應當對擬行四級手術(shù)的指征、方式、預期效果、風險和處置預案等討論內(nèi)容進行全面記錄。

(十六) 麻醉記錄

檢查要點：及時詳細記錄術(shù)前訪視、術(shù)前評估; 術(shù)中監(jiān)測、麻醉恢復; 術(shù)后訪視等相關(guān)內(nèi)容。記錄。

(十七) 手術(shù)記錄

檢查要點：詳細記錄手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法; 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理; 術(shù)中輸血、病理標本、植入物等情況。

(十八) 術(shù)后記錄

檢查要點：及時詳細記錄患者術(shù)后當日病程及術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。術(shù)者(主刀)術(shù)后24小時內(nèi)查看患者記錄。術(shù)后病程應強調(diào)病情變化、生命體征、術(shù)后并發(fā)癥及與手術(shù)相關(guān)的需重點觀察的癥狀體征的記錄。

(十九) 出院/死亡記錄

檢查要點：應包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過應系統(tǒng)總結(jié)住院期間的診斷和治療情況，客觀評價治療效果(死亡病歷診療經(jīng)過需重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過); 出院醫(yī)囑應個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項。

(二十) 死亡病例討論記錄

檢查要點：死亡病例討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成;由科主任組織本科室在崗的全部醫(yī)生進行討論;討論記錄內(nèi)容應包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱(其他科室人員應注明學科)、死亡診斷、死亡原因、討論結(jié)果。

(二十一) 抗使用記錄符合率

檢查要點：

1. 符合抗菌藥物臨床應用原則，依據(jù)充分，記錄完整;

2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有藥物通用名稱、劑型、用量、用法，簽名完整;

3. 使用、停用、更換或聯(lián)合應用抗菌藥物應記錄原因:

4. 48-72小時內(nèi)進行用藥效果評價;

5. 治療性使用抗菌藥物應當完善病原學檢查，經(jīng)驗用藥時說明理由，無樣可采時注明原因，等待病原學檢查結(jié)果后再調(diào)整抗菌方案;

6. 使用特殊級抗菌藥物要有專家組進行會診，并在病程中記錄說明;

7. I類、II類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物時間一般不超過24小時，特殊情況可延長至48小時;

8. 有抗菌藥物收費，不多收、不漏收。

(二十二) 惡性腫瘤化學治療記錄符合率

檢查要點：

1. 惡性腫瘤化學治療有醫(yī)囑，化療藥物名稱、劑量、使用方法等書寫規(guī)范、簽名完整；

2. 惡性腫瘤化學治療前有知情同意書，告知化療方案、不良反應、替代方案;

3. 記錄化學治療后的病情變化情況、療效觀察、不良反應及處理措施。

(二十三) 惡性腫瘤放射治療記錄符合率

檢查要點：

1. 惡性腫瘤放射治療有醫(yī)囑，記錄放射劑量、放射方式、放射部位、放射時間等書寫規(guī)范、簽名完整;

2. 惡性腫瘤放射治療前有知情同意書，告知放射方案、不良反應、替代方案;

3. 記錄放射治療后的病情變化情況、療效評估、不良反應及處理措施。

(二十四)  植入物相關(guān)記錄符合率

檢查要點：

1. 擬使用的植入類醫(yī)用耗材納入術(shù)前討論中(急診手術(shù)除外);

2. 手術(shù)前有植入物種類、規(guī)格/型號、數(shù)量和價格范圍等告知;術(shù)中如有超出術(shù)前告知范圍的調(diào)整，應有注明并再次告知;

3. 手術(shù)記錄中有植入物名稱、種類、規(guī)格/型號、材質(zhì)及數(shù)量等信息;

4. 植入物條形碼黏貼在專用頁面中;

5. 準確收費，不得多收費、少收費或串換收費。

手術(shù): 包括常規(guī)手術(shù)及介入手術(shù);

植入物: 植入物為短期不取出，如人工關(guān)節(jié)、鋼板、顱骨鈦板、補片等;不包括引流管氣管插管等。

(二十五) 臨床用血相關(guān)記錄符合率

檢查要點：

1. 輸血知情同意書記錄、簽名完整:

2. 醫(yī)囑完整規(guī)范，有輸注成分、輸血量、血型，簽名完整;

3. 輸血前常規(guī)檢査完整，包括ABO、Rh血型、抗體查及感染篩查(乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體);

4. 輸血前評估記錄、簽名完整，包括實驗室指標等,

5. 輸血病程記錄完整詳細，包括輸血原因，輸注成分、輸血量、血型、輸注過程觀察情

況、有無輸血不良反應、不良反應的處置;

6. 輸血后需對輸注效果進行評價，包括實驗室指標等:

7. 有術(shù)中輸血時，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄中輸血量、輸血成分要完整一致;

8. 醫(yī)囑與收費一致。

(二十六)  患者搶救記錄及時完成率

檢查要點：

1. 搶救記錄應當在搶救結(jié)束后立即記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，記錄時間具體到分鐘;

2. 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技

術(shù)職稱等。主持搶救的人員應當審核簽字;

3. 規(guī)范開立搶救醫(yī)囑，醫(yī)囑書寫規(guī)范、簽名完整;

4. 實施有創(chuàng)搶救措施時，需向患方告知，簽署知情同意書。

(二十七)  核心制度落實情況

檢查要點：在診療和病歷書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況(檢查表已列出的核心制度除外)，如危急值報告等。

四、死亡/非醫(yī)囑離院病案評估表(手術(shù)病歷)

（一）術(shù)前病情評估是否充分

1. 病史采集全面、充分

2.未遺漏重要的伴隨疾病和合并癥

3. ?？撇轶w簡明扼要、重點突出，不遺漏要點

（二）術(shù)前風險評估是否到位

1. 對重要臟器功能評估到位

2. 對術(shù)前檢驗檢查結(jié)果記錄并分析

3.對嚴重合并癥處理到位

（三）入院后診療是否到位

2.上級醫(yī)師查房指導到位

（四）手術(shù)方案制定與術(shù)前討論是否規(guī)范

1. 術(shù)前討論充分(四級手術(shù)有多學科討論、臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及應對措施、特殊的術(shù)前準備、術(shù)后注意事項、對伴隨疾病及合并癥有評估分析處理)

2. 手術(shù)或操作適應證合適

3. 手術(shù)方案合理

（五）術(shù)前準備是否規(guī)范

1. 有術(shù)者術(shù)前24小時查房記錄

2. 充分告知并指導患者遵守術(shù)前注意事項、簽署知情同意書

（六）術(shù)中各種監(jiān)測是否到位

1. 嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征

2. 密切關(guān)注失血量、出入量等情況

3. 加強全麻患者術(shù)中體溫管理且采取術(shù)中主動保溫措施

（七）術(shù)后病情觀察是否到位

1. 及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理

2. 三級查房針對病情變化分析到位

3. 搶救及時得當

4. 術(shù)者術(shù)后24小時查房

（八）非計劃二次手術(shù)討論是否落實

1. 非計劃二次手術(shù)術(shù)前討論充分（除以搶救生命為目的急診手術(shù)外）

2. 非計劃二次手術(shù)疑難病例討論充分

（九）有無其他問題（詳細記錄具體情況）

（十）總體印象：綜合分析手術(shù)過程是否存在缺陷

1. 術(shù)前管理得當

2. 術(shù)中操作規(guī)范

3. 術(shù)中麻醉規(guī)范

4. 術(shù)后管理到位

5. 其他