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活動報名|【照護茶館】豫園社衛(wèi)參訪
時間:12月27日(周六)上午8點30
地址:涇美家,如浦西出發(fā)請于9:00到達豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的聯(lián)系方式
4. 您的身份證號
5. 您的微信號
6. 你是認知癥老人的?
妻子
丈夫
兒子
女兒
兒媳
女婿
孫輩
其他
7. 認知癥老人是否一起到場?
是
否
8. 認知癥老人的姓名
9. 認知癥老人的身份證號
10. 認知癥老人的性別
男
女
11. 認知癥老人的年齡
12. 認知癥老人的認知程度
輕度
中度
重度
13. 老人參與活動時是否有誤食、失禁、或者抑郁、易暴躁的情況發(fā)生?
有
沒有
14. 出發(fā)地
浦東:涇美家集合
浦西:自行前往,9點到達豫園社衛(wèi)3樓會議室集合
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