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冠心病患者PCI術(shù)后自我管理水平調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者:

您好!

為了解冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的自我管理水平及影響因素,我們開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷僅針對(duì)PCI術(shù)后6個(gè)月的冠心病患者填寫(xiě),采用匿名方式收集信息,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息,請(qǐng)您放心作答。

【填寫(xiě)說(shuō)明】

1. 本問(wèn)卷共分為五個(gè)部分,預(yù)計(jì)耗時(shí)約20分鐘;

2. 所有題目均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě);

3. 選擇題請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)前打“√”,填空題請(qǐng)直接填寫(xiě)具體內(nèi)容;

4. 請(qǐng)務(wù)必完成所有題目,不要遺漏或多選;

5. 感謝您的支持與配合!

第一部分 一般資料調(diào)查
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的最高學(xué)歷:
4. 您的婚姻狀況:
5. 您的家庭人均月收入:
6. 您的居住方式:
7. 您的職業(yè):
8. 8. 您的冠心病病程:__________年
9. 您的冠心病類(lèi)型:
10. 您是否有心肌梗死病史:
11. 11. 您的支架植入次數(shù):__________次
12. 您是否吸煙:
13. 您是否合并其他慢性疾病(可多選):
14. 14. 您的bmi:身高_(dá)___cm 體重____kg
15. 您對(duì)冠心病及PCI術(shù)后康復(fù)知識(shí)的了解程度:

冠心病自我管理行為量表(CSMS)

1. 我能?chē)?yán)格按照醫(yī)囑服用藥物,不擅自增減劑量或停藥
2. 我會(huì)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)
3. 我會(huì)注意飲食清淡,控制鈉鹽和脂肪攝入
4. 我會(huì)避免食用油炸食品、肥肉、奶油等高熱量、高膽固醇食物
5. 我會(huì)規(guī)律進(jìn)行散步、太極拳等適合自己的運(yùn)動(dòng)
6. 我會(huì)根據(jù)身體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間,避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)
7. 我會(huì)關(guān)注胸悶、胸痛、氣短等異常癥狀,出現(xiàn)后及時(shí)就醫(yī)
8. 我了解冠心病急性發(fā)作時(shí)的自救方法
9. 我會(huì)主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒,避免焦慮、抑郁等負(fù)面情緒
10. 我會(huì)保證充足的睡眠,避免熬夜
11. 我會(huì)戒煙,并且避免接觸二手煙
12. 我會(huì)限制飲酒或不飲酒
13. 我會(huì)按照醫(yī)生要求定期返回醫(yī)院復(fù)查
14. 我會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生或護(hù)士咨詢(xún)術(shù)后康復(fù)相關(guān)問(wèn)題
15. 我會(huì)記錄自己的用藥情況、癥狀變化等信息,方便復(fù)查時(shí)告知醫(yī)生
16. 我會(huì)根據(jù)醫(yī)生建議控制體重
17. 我會(huì)避免過(guò)度勞累,合理安排作息
18. 我會(huì)學(xué)習(xí)冠心病相關(guān)知識(shí),提升自我管理能力
19. 我會(huì)在出現(xiàn)藥物副作用時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生,不擅自停藥
20. 我會(huì)保持積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病
21. 我會(huì)多食用蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物
22. 我會(huì)避免情緒大起大落,保持心態(tài)平和
23. 我會(huì)根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物,預(yù)防感冒
24. 我會(huì)在運(yùn)動(dòng)前做好熱身,運(yùn)動(dòng)后做好放松
25. 我會(huì)主動(dòng)配合家人的監(jiān)督,規(guī)范自己的健康行為
26. 我會(huì)避免長(zhǎng)時(shí)間久坐,定時(shí)起身活動(dòng)
27. 我會(huì)定期更換牙刷、毛巾等個(gè)人物品,預(yù)防感染

自我效能感量表

1 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問(wèn)題的
2 即使別人反對(duì)我,我仍有辦法取得我所要的
3 對(duì)我來(lái)說(shuō),堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4 我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情
5 以我的才智,我定能應(yīng)付意料之外的情況
6 如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數(shù)的難題
7 我能冷靜地面對(duì)困難,因?yàn)槲倚刨?lài)自己處理問(wèn)題的能力
8 面對(duì)一個(gè)難題時(shí),我通常能找到幾個(gè)解決方法
9 有麻煩的時(shí)候,我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10 無(wú)論什么事在我身上發(fā)生,我都能應(yīng)付自如
社會(huì)支持評(píng)定量表
填寫(xiě)說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況,選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)(部分題目可多選)。
1. 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友?
2. 近一年來(lái),您的居住情況是?
3. 您與鄰居的關(guān)系是?
4. 您與同事的關(guān)系是?
5. 從家庭成員得到的支持和照顧(物質(zhì)或精神上)是?
6. 過(guò)去遇到急難情況時(shí),您得到的經(jīng)濟(jì)支持/實(shí)際幫助的來(lái)源有?
7. 過(guò)去遇到急難情況時(shí),您得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有?
8. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式是?
9. 您遇到煩惱時(shí)通常會(huì)如何解決?
10. 對(duì)于團(tuán)體(黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)等)活動(dòng),您的參與情況是?

焦慮自評(píng)量表(SAS)

1 我覺(jué)得比平常容易緊張和著急
2 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
3 我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
4 我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
5 我覺(jué)得一切都很好,也不會(huì)發(fā)生什么不幸
6 我手腳發(fā)抖打顫
7 我因?yàn)轭^痛,頸痛和背痛而苦惱
8 我感覺(jué)容易衰弱和疲乏
9 我覺(jué)得心平氣和,并且容易安靜坐著
10 我覺(jué)得心跳得很快
11 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12 我有過(guò)暈倒發(fā)作,或覺(jué)得要暈倒似的
13 我吸氣呼氣都感到很容易
14 我的手腳麻木和刺痛
15 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
16 我常常要小便
17 我的手腳常常是干燥溫暖的
18 我臉紅發(fā)熱
19 我容易入睡,并且一夜睡得很好
20 我做噩夢(mèng)
抑郁自評(píng)量表(SDS)
1 我感到情緒沮喪,郁悶
2 我感到早晨心情最好
3 我要哭或想哭
4 我夜間睡眠不好
5 我吃飯像平時(shí)一樣多
6 我的性功能正常
7 我感到體重減輕
8 我為便秘?zé)?/legend>
9 我的心跳比平時(shí)快
10 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏
11 我的頭腦和平常一樣清楚
12 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難
13 我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)
14 我對(duì)未來(lái)抱有希望
15 我比平常容易生氣激動(dòng)
16 我覺(jué)得做出的決定是容易的
17 我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人,有人需要我
18 我的生活過(guò)得很有意思
19 我認(rèn)為如果我死了,別人會(huì)生活得更好
20 平常感興趣的事我仍然感興趣
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