大連市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 您所在社區(qū)是？

2. 1. 您的年齡段是？

60-69歲70-79歲80歲及以上不是老年人

3. 2. 您的居住情況是？

獨居與配偶同住與子女同住其他（請注明）

4. 3. 您目前的生活自理能力如何？

完全自理部分需協(xié)助（如家務(wù)、購物）需要日常照護(hù)（如穿衣、洗漱）

二、服務(wù)認(rèn)知與使用情況

5. 1. 您是否了解本社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)？

非常了解了解一些不了解

6. 2. 您使用過以下哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)？（可多選）

上門助浴/護(hù)理送餐服務(wù)家政清潔健康監(jiān)測/醫(yī)護(hù)上門康復(fù)訓(xùn)練陪同就醫(yī)文娛活動（如老年課堂、興趣小組）緊急呼叫服務(wù)其他（請注明）

7. 3. 您通常通過什么渠道了解這些服務(wù)信息？

社區(qū)宣傳欄/通知鄰居/朋友介紹居委會/物業(yè)手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)其他

三、服務(wù)需求與評價

8. 1. 您最希望社區(qū)提供哪類服務(wù)？（請排序）

醫(yī)療健康類（體檢、用藥指導(dǎo)等）生活照料類（助浴、送餐、保潔等）精神文化類（興趣活動、心理咨詢等）安全防護(hù)類（應(yīng)急呼叫、居家改造等）其他（請注明）

9. 2. 您對現(xiàn)有的服務(wù)態(tài)度滿意度如何？

（1-5分，1為非常不滿意，5為非常滿意）

12345

10. 2. 您對現(xiàn)有的服務(wù)質(zhì)量滿意度如何？

12345

11. 2. 您對現(xiàn)有的服務(wù)及時性滿意度如何？

12345

12. 2. 您對現(xiàn)有服務(wù)的滿意度如何？（1-5分，1為非常不滿意，5為非常滿意）

項目種類少服務(wù)人員不專業(yè)收費過高預(yù)約不方便服務(wù)時間短其他（請注明）

四、支付意愿與建議

13. 1. 您能接受每月為居家養(yǎng)老服務(wù)支付的費用范圍是？

500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上希望免費或政府補貼

14. 2. 您是否愿意嘗試智慧養(yǎng)老產(chǎn)品？（如智能手環(huán)、跌倒報警器等）

愿意不愿意（原因：）不確定

15. 3. 您希望社區(qū)在養(yǎng)老方面加強哪些支持？（可多選）

建立老年人互助小組定期上門探訪開設(shè)養(yǎng)老咨詢窗口組織志愿者服務(wù)其他（請注明）

16. 4. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最大的擔(dān)憂是什么？

服務(wù)質(zhì)量不穩(wěn)定安全無法保障費用過高隱私問題其他（請注明）

五、開放建議

17. 1. 您對完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還有哪些具體建議？

問卷結(jié)束，感謝您的參與！
（如有需要，可補充聯(lián)系方式以便后續(xù)深入訪談）

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