社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)路徑調(diào)查問卷

尊敬的各位朋友：

您好！為優(yōu)化永寧街道社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，精準(zhǔn)對接您的健康與養(yǎng)老需求，我們開展本次問卷調(diào)查。問卷實(shí)行匿名制，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，您的真實(shí)反饋對完善服務(wù)至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

20-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61-70歲71-80歲80歲及以上

3. 您的文化程度：

不識字小學(xué)初中高中/中專及以下大專本科及以上

4. 您的婚姻狀況：

未婚已婚離異喪偶

5. 您的居住情況：

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他親屬同住

6. 您的月均收入水平（元）：

1000以下1000-20002001-30003001-50005000以上

7. 您的醫(yī)療保障類型：

職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他無

二、健康狀況與醫(yī)療需求

8. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等）：

是否

9. 您所患慢性疾病的數(shù)量：

1種2種3種及以上

10. 您的疾病控制情況：

控制良好基本穩(wěn)定偶爾波動頻繁發(fā)作

11. 您日常就醫(yī)頻率：

每月1次及以下每月2-3次每周1-2次每周3次及以上

12. 您最需要的醫(yī)療服務(wù)

日常慢病監(jiān)測常見病問診康復(fù)護(hù)理上門問診急診急救健康體檢用藥指導(dǎo)中醫(yī)養(yǎng)生其他

13. 您獲取醫(yī)療服務(wù)時面臨的主要困難

距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)掛號難就醫(yī)費(fèi)用高無人陪同就醫(yī)交通不便其他

三、養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀與需求

14. 您目前接受的養(yǎng)老類型

日間照料助餐助浴家政服務(wù)文化娛樂心理慰藉代購代辦其他

15. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)的渠道

社區(qū)服務(wù)中心街道辦事處推薦子女協(xié)助鄰居/朋友介紹線上平臺其他

16. 您對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

17. 您最迫切需要的養(yǎng)老服務(wù)

上門助餐居家清潔康復(fù)護(hù)理精神陪伴智能設(shè)備使用指導(dǎo)法律咨詢其他

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)認(rèn)知與體驗(yàn)

18. 您是否了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)（即醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合）：

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

19. 您是否接受過社區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老服務(wù)站聯(lián)動服務(wù)）：

是否

20. 您接受過的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)類型

健康檔案建立定期慢病隨訪養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療點(diǎn)診治社區(qū)義診其他

21. 您對現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

22. 您希望的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌入養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)老服務(wù)點(diǎn)配備醫(yī)護(hù)人員家庭醫(yī)生簽約上門服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綠色通道其他

23. 您對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的付費(fèi)意愿：

愿意，可接受每月500元以下愿意，可接受每月501-1000元愿意，可接受每月1000元以上不愿意，希望免費(fèi)視服務(wù)質(zhì)量而定

五、服務(wù)供給與優(yōu)化建議

24. 您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的主要問題

服務(wù)種類少服務(wù)質(zhì)量差宣傳不到位收費(fèi)不合理覆蓋范圍窄響應(yīng)不及時其他

25. 您希望醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給主體

政府部門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會組織其他

26. 您獲取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息的偏好渠道

社區(qū)公告網(wǎng)格員通知手機(jī)短信子女告知線下講座其他

27. 您是否愿意參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)研或意見征集：

非常愿意愿意無所謂不愿意

28. 對于優(yōu)化永寧街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，您有其他具體建議：________

再次感謝您的寶貴時間與真誠反饋！祝您健康長壽、生活愉快！

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