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EICU患者家屬焦慮狀況及其影響因素調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的患者家屬：
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于EICU患者家屬心理狀況的科學(xué)研究，旨在了解家屬們的真實(shí)感受和需求，以便為今后提供更好的支持服務(wù)提供依據(jù)。
本問(wèn)卷實(shí)行匿名填寫(xiě)，所有信息將被嚴(yán)格保密，僅用于整體統(tǒng)計(jì)分析，絕不會(huì)泄露您的任何個(gè)人隱私。您的參與對(duì)我們非常重要，問(wèn)卷填寫(xiě)大約需要15-20分鐘。
請(qǐng)您根據(jù)最近的實(shí)際情況和真實(shí)感受逐項(xiàng)填寫(xiě)。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，感謝您的理解與支持！
鄭重承諾： 您的填寫(xiě)內(nèi)容絕不會(huì)對(duì)患者的治療和護(hù)理產(chǎn)生任何影響。
第一部分:基本情況調(diào)查
1. 您的性別:( )
A男
B女
2. 您的年齡:
A 18-30歲
B31-40歲
C41-50歲
D51-60歲
E60歲以上
3. 您的文化程度:
A初中及以下
B 高中/中專(zhuān)
C大專(zhuān)
D本科及以上
4. 您目前的職業(yè)狀態(tài):
A 在職
B 退休
C 無(wú)業(yè)/下崗
D 其他
5. 您的家庭月收入（元）:
A <3000
B 3000-6000
C 6000-10000
D >10000
6. 您與患者的關(guān)系:
A配偶
B 子女
C 父母
D 其他親友
7. 您平均每日來(lái)醫(yī)院探視的次數(shù):
A 0次
B 1次
C 2次
D ≥3次
8. 本次醫(yī)療費(fèi)用主要支付方式:
A 醫(yī)保
B 新農(nóng)合
C 自費(fèi)
D 其他
9. 您認(rèn)為患者目前的病情嚴(yán)重程度:
A非常輕
B 比較輕
C 比較重
D 非常重
10. 您對(duì)EICU診療和護(hù)理工作的了解程度:
A 非常了解
B比較了解
C 一般
D不太了解
E完全不了解
11. 本次住院是否對(duì)您的家庭造成經(jīng)濟(jì)壓力:
A無(wú)壓力
B 壓力較小
C壓力一般
D壓力較大
E 壓力巨大
第二部分:情緒狀態(tài)評(píng)估
指導(dǎo)語(yǔ): 以下是描述您可能存在的感受或問(wèn)題的語(yǔ)句，請(qǐng)根據(jù)最近一周內(nèi)您的實(shí)際感受，選擇最符合您情況的選項(xiàng)。（每題單選）
1. 我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張和著急。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
2. 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
3. 我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
4. 我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
5. 我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
6. 我手腳發(fā)抖打顫。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
7. 我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
8. 我感覺(jué)容易衰弱和疲乏。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
9. 我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
10. 我覺(jué)得心跳很快。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
11. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
12. 我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
13. 我呼氣吸氣都感到很容易。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
14. 我手腳麻木和刺痛。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
15. 我因胃痛和消化不良而苦惱。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
16. 我常常要小便。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
17. 我的手常常是干燥溫暖的。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
18. 我臉紅發(fā)熱。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
20. 我做惡夢(mèng)。
A. 沒(méi)有或很少時(shí)間
B. 小部分時(shí)間
C. 相當(dāng)多時(shí)間
D. 絕大部分或全部時(shí)間
第三部分:社會(huì)支持情況評(píng)估
1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
A 一個(gè)也沒(méi)有
B1-2個(gè)
C 3-5個(gè)
D6個(gè)或6個(gè)以上
2. 近一年來(lái)您的居住情況是:
A 遠(yuǎn)離家人，獨(dú)居一室
B住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
C 和同學(xué)、同事或朋友住在一起
D和家人住在一起
3. 您與鄰居的關(guān)系:
A 相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
B遇到困難可能稍微關(guān)心
C 有些鄰居很關(guān)心您
D 大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4. 您與同事的關(guān)系:
A 相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
B遇到困難可能稍微關(guān)心
C有些同事很關(guān)心您
D 大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5.您從家庭成員得到的支持和照顧程度:（在合適框內(nèi)打勾）
無(wú)
極少
一般
全力支持
A夫妻
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員
6. 過(guò)去遇到困難時(shí)，您得到的經(jīng)濟(jì)支持和實(shí)際問(wèn)題幫助來(lái)自:
（1）無(wú)任何來(lái)源
（2）其他來(lái)源
A配偶
B其他家人
C朋友
D親戚
E同事
F工作單位
G官方組織
H社會(huì)團(tuán)體
7. 過(guò)去遇到困難時(shí)，您得到的安慰和關(guān)心來(lái)自:（可多選）
（1）無(wú)任何來(lái)源
（2）其他來(lái)源
A配偶
B其他家人
C朋友
D親戚
E同事
F工作單位
G官方組織
H社會(huì)團(tuán)體
8. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
A從不向任何人訴述
B只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴述
C 如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)會(huì)說(shuō)出來(lái)
D主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
9. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
A 只靠自己，不接受別人幫助
B很少請(qǐng)求別人幫助
C有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
D有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援
10. 您參加團(tuán)體組織活動(dòng)的情況:
A從不參加
B偶爾參加
C 經(jīng)常參加
D 主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
關(guān)閉
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