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生命質(zhì)量與健康調(diào)查問卷
您好!歡迎參與本次調(diào)查。本問卷基于 EORTC QLQ-C30(V3)中文版設(shè)計,旨在全面了解您的健康狀況和生命質(zhì)量。問卷無對錯之分,請您根據(jù)自身實際情況如實作答,所有信息將嚴格保密,僅用于相關(guān)研究分析。感謝您的理解與配合!
請?zhí)顚懶彰氖鬃帜福ɡ纾簭埮刻顚?“Z”)
出生日期
今天填寫日期
1、您從事一些費力的活動有困難嗎,比如說提很重的購物袋或手提箱?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
2、長距離行走對您來說有困難嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
3、戶外短距離行走對您來說有困難嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
4、您白天需要呆在床上或椅子上嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
5、您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時需要他人幫忙嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
6、您在工作和日?;顒又惺欠袷艿较拗?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
7、您在從事您的愛好或休閑活動時是否受到限制?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
8、您有氣短嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
9、您有疼痛嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
10、您需要休息嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
11、您睡眠有困難嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
12、您覺得虛弱嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
13、您食欲不振(沒有胃口)嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
14、您覺得惡心嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
15、您有嘔吐嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
16、您有便秘嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
17、您有腹瀉嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
18、您覺得累嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
19、疼痛影響您的日?;顒訂?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
20、您集中精力做事有困難嗎,如讀報紙或看電視?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
21、您覺得緊張嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
22、您覺得憂慮嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
23、您覺得脾氣急躁嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
24、您覺得壓抑(情緒低落)嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
25、您感到記憶困難嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
26、您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
27、您的身體狀況或治療影響您的社交活動嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
28、您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟困難嗎?
沒有
有點
相當(dāng)
非常
29、您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的健康情況?(
1 = 非常差,7 = 非常好,1-7數(shù)字越大代表狀況越好)
30、您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量?
(
1 = 非常差,7 = 非常好,1-7數(shù)字越大代表狀況越好)
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