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皮膚毒性反應(yīng)[復(fù)制]
1.您的年齡 ?
2.您的性別?
?男
?女
3.您的婚姻狀況?
?已婚
?未婚
?喪偶
?離異
4.您的學(xué)歷?
?小學(xué)及以下
?初中
?高中
?大專及以上
5.您的醫(yī)保類型?
?職工醫(yī)保
?城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
?自費(fèi)
6.您有無皮膚?。?/legend>
?是
?否
7.您是否有過手術(shù)史?
?是
?否
8.您是否進(jìn)行化療?
?是
?否
9、病理分型
肺腺癌
肺鱗癌
其他
10、您是否有糖尿病
是
否
11、您是否有高血壓
?是
?否
12、您是否有吸煙史
是
否
1.從我的意識(shí)中排除令人苦惱的想法
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
2.利用放松來減輕我的焦慮
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
3.能主動(dòng)尋找方法來緩解壓力
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
4.通過做事情來幫助我克服之前的情緒困擾
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
5.即使是當(dāng)我感覺不好時(shí),我也會(huì)努力緩解壓力
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
6.能設(shè)法控制疾病相關(guān)的焦慮,不讓它發(fā)展到無法控制的程度
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
7.想想那些比我年輕的人都生病了,感覺自己的身體狀況還算是好的了
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
8.通過關(guān)注與自己疾病不相關(guān)的事情來減輕自己的焦慮
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
9.相信壓力是可以被控制的
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
10.能從醫(yī)生推薦的治療方法中選擇到一種適合我自己的方法
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
11.能對(duì)于自己的治療方案做出選擇
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
12.能自己決定接受或者不接受治療
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
13.自從生病后,仍能體驗(yàn)到生活的樂趣
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
14.能為自己做些特別的事情讓生活更美好
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
15.相信自己能夠應(yīng)付疾病壓力
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
16.能盡自己的能力幫助其他病人度過疾病和治療
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
17.相信治療還沒有那么糟
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
18.使自己的壓力控制在健康的范圍內(nèi)
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
19.關(guān)注生活中其它重要的事情
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
20.相信我能夠找到自我內(nèi)在的力量(信仰、意志力等)來治療疾病
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
21.相信自己一定會(huì)戰(zhàn)勝疾病
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
22.能找到一種方法來幫助自己度過這段困難時(shí)間
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
23.我對(duì)自己的健康狀態(tài)持有積極的態(tài)度
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
24.做事情幫助我克服當(dāng)前軀體上的不適
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
25.通過做事情來控制我的疲乏
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
26.當(dāng)我感到郁悶,我會(huì)想辦法自我調(diào)整
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
27.能積極應(yīng)對(duì)治療的副作用
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
28.能正確應(yīng)對(duì)疾病和治療所帶來的沮喪情緒
沒有信心
有一點(diǎn)信心
有信心
很有信心
非常有信心
1.我覺得悶悶不樂,情緒低沉
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
2.我覺得一天之中早晨最好
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
3.我一陣陣哭出來或想哭
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
4.我晚上睡眠不好
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
5.我吃的跟平常一樣多
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
6.我異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
7.我發(fā)覺我的體重在下降
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
8.我有便秘的苦惱
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
9.我心跳比平時(shí)快
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
10.我覺得心跳的很快
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
11.我的頭腦跟平常一樣清楚
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
13.我覺得不安而平靜不下來
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
14.我對(duì)將來抱有希望
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
15.我比平常容易生氣激動(dòng)
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
16.我覺得做出決定是容易的
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
17.我覺得自己是有用的人,有人需要我
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
18.我的生活過的有意思
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
1.我覺得比平時(shí)容易緊張或著急
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
2.我無緣無故在感到害怕
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
3.我容易心里煩亂或感到驚恐
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
5.我覺得一切都很好
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
6.我手腳發(fā)抖打顫
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
8.我覺得容易衰弱和疲乏
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
9.我覺得容易心平氣和,并且容易安靜坐著
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
10.我覺得心跳的很快
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
12.我有暈倒發(fā)作,或覺得要暈倒似的
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
13.我吸氣呼氣都感到容易
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
14.我的手腳麻木和刺痛
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
16.我常常要小便
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
17.我的手腳常常是干燥溫暖的
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
18.我臉紅發(fā)熱
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
20.我做惡夢(mèng)
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
1.我缺乏精力
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
2.我有嘔吐
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
3.我不能勝任家庭日常生活
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
4.我有疼痛
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
5.我被治療引起的毒性反應(yīng)而困擾
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
6.通常我很虛弱
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
7.我不得不臥床
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
8.我得到了朋友的親近
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
9.我從家庭中得到了精神支持
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
10.我得到了朋友的支持
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
11.我的家庭接受我的疾病
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
12.我和家庭之間關(guān)于病情的交流感到滿意
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
13.我和我的伴侶很親近(或者我認(rèn)為最重要的人)
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
14.我滿意我的性生活
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
15.我很悲傷
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
16.我很自豪我能面對(duì)疾病
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
17.在與疾病斗爭(zhēng)中,我感到失望
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
18.我感到很緊張
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
19.我害怕死亡
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
20.我擔(dān)心自己的情況會(huì)變壞
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
21.我能工作(包括在家里進(jìn)行工作)
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
22.我工作的很充實(shí)
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
23.我此時(shí)此刻十分享受生活
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
24.我能接受我的疾病
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
25.我睡眠好
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
26.我常常能進(jìn)行一些休閑活動(dòng)并能感到樂趣
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
27.我對(duì)目前的生活質(zhì)量滿意
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
28.我感到氣短
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
29.我體重在下降
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
30.我的思維清晰
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
31.我有咳嗽
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
32.我受脫發(fā)困擾
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
33.我的食欲好
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
34.我感到胸悶
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
35.我呼吸順暢
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
36.您曾經(jīng)抽過煙嘛?
有()沒有()
有
沒有
37.如果有我對(duì)此感到后悔
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常
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