萬新村老年居民健康狀況與高血壓用藥行為調(diào)查問卷

尊敬的村民：

您好！為更好了解本村老年居民的健康狀況，特別是血壓情況，我們特開展本次匿名調(diào)查。本問卷結(jié)果將用于健康狀況統(tǒng)計(jì)分析，所有信息嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫，或在家人幫助下完成，感謝您的支持。

1. 您的性別：

男女

2. 請(qǐng)問您的年齡段是？

60歲以下60~69歲70歲及以上

3. 您上過幾年學(xué)？（單選題）

沒上過學(xué)小學(xué)初中 ·高中或中專大專及以上

4. 您現(xiàn)在和誰一起?。浚▎芜x題）

自己一個(gè)人住只和老伴一起住和子女（或?qū)O輩）一起住其他情況：

5. 您是否曾被醫(yī)生明確診斷過高血壓（血壓高）？（單選題）

是，有醫(yī)生明確診斷過否，從未有醫(yī)生診斷過不確定

6. 您最近一次測(cè)量的血壓大概屬于以下哪種情況？

量過，記得數(shù)值是高壓 ______ / 低壓 ______ （請(qǐng)?zhí)顚懹浀玫臄?shù)字）量過，只記得說是“偏高”量過，只記得說是“正?！?/label>量過，但結(jié)果完全記不清了很長(zhǎng)時(shí)間沒量了從來沒量過

7. 您現(xiàn)在吃降壓藥嗎？

正在吃沒有吃

8. 您服用降壓藥最主要的原因是？

醫(yī)生建議我控制偏高的血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)我自己覺得需要，用于預(yù)防或應(yīng)對(duì)不適癥狀為治療其他疾?。ㄈ缧乃?、偏頭痛、腎病等）其他（請(qǐng)說明）

9. 如果您已被醫(yī)生明確診斷，醫(yī)生診斷您高血壓多久了？

不到1年1~5年6~10年10年以上

10. 除了高血壓，您是否還被醫(yī)生診斷過其他慢性?。?/legend>

是，有否，沒有

11. 請(qǐng)問您被醫(yī)生診斷過以下哪些慢性??？

糖尿病心臟?。ㄈ绻谛牟。?/label>中風(fēng)（腦卒中）高血脂關(guān)節(jié)炎其他（請(qǐng)注明）

12. 你每天吃幾種降壓藥？

目前沒有規(guī)律服藥1種2種3種4種或更多

13. 買降壓藥的費(fèi)用主要怎么解決？

醫(yī)保報(bào)銷大部分醫(yī)保報(bào)銷一半左右主要自己出

14. 您是否有時(shí)會(huì)忘記服用降壓藥？

是否

15. 在過去的兩周內(nèi)，您是否有（一）天或幾天忘記服藥？

是否

16. 當(dāng)您感覺血壓控制良好或癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，您是否曾自行停止服藥或減少藥量？

是否

17. 當(dāng)您服藥后感覺不適（如頭暈、乏力）時(shí)，您是否曾自行停止服藥或減少藥量？

是否

18. 您昨天按時(shí)服用降壓藥了嗎？

是否

19. 當(dāng)您感覺癥狀（如頭痛）加重時(shí)，您是否會(huì)更嚴(yán)格地按時(shí)服藥？

是否

20. 您覺得要堅(jiān)持每天的治療計(jì)劃有困難嗎？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常所有時(shí)間

21. 您覺得要記住按時(shí)按量服藥有多困難？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常所有時(shí)間

22. 您擔(dān)心降壓藥的副作用嗎？

非常擔(dān)心有些擔(dān)心不太擔(dān)心不擔(dān)心

23. 您覺得高血壓不控制會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)、心臟病等嚴(yán)重后果嗎？

肯定會(huì)很可能會(huì)說不準(zhǔn)不太會(huì)肯定不會(huì)

24. 您覺得按時(shí)吃藥對(duì)控制血壓有效果嗎？

非常有效有效一般效果不大完全無效

25. 忘記吃藥時(shí)，家人會(huì)提醒你嗎？

總是會(huì)經(jīng)常會(huì)有時(shí)會(huì)很少會(huì)從來不會(huì)

26. 您對(duì)自己能長(zhǎng)期堅(jiān)持每天規(guī)律吃藥有多大信心？

非常有信心有信心信心一般信心不足完全沒有信心

27. 在堅(jiān)持吃藥方面，您遇到了哪些困難？

經(jīng)常忘記擔(dān)心副作用藥太貴覺得麻煩感覺效果不好沒人提醒其他

28. 您主要通過哪些途徑了解健康知識(shí)？

鄉(xiāng)村醫(yī)生家人/鄰居電視/廣播宣傳單/海報(bào)手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)很少了解

29. 您希望村里提供哪些健康服務(wù)？

定期免費(fèi)量血壓健康知識(shí)講座用藥指導(dǎo)建立健康檔案其他

30. 對(duì)于村里的健康服務(wù)，您還有什么意見或建議嗎？（如有建議請(qǐng)?zhí)顚懀?/legend>

問卷到此結(jié)束，衷心感謝您的耐心填寫與寶貴支持！

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