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城固縣醫(yī)院健康管理中心體檢問卷調(diào)查表
您好!歡迎您選擇城固縣醫(yī)院健康管理中心為您提供健康體檢及健康管理服務(wù)!我們中心主張的體檢套餐并不是傳統(tǒng)的固定搭配,而是根據(jù)您的健康狀況,有針對性地為您制定個性化的健康體檢,從而有助于更好地早期發(fā)現(xiàn)疾病隱患,開展行之有效的健康管理。為保證問卷的有效性,幫助您制定符合您個人的體檢套餐,請您詳細(xì)填寫以下信息(此部分內(nèi)容我們承諾保密,不會泄露)。
1. 您的姓名
2. 您的性別:
男
女
3. 年齡
4. 婚否
未婚
已婚
5. 吸煙史
無
偶爾
經(jīng)常,()年,平均()支/天
6. 飲酒史
無
偶爾
經(jīng)常,()年,平均()支/天
7. 鍛煉情況
不鍛煉
偶爾
經(jīng)常
8. 既往手術(shù)史
否
有,請說明
9. 既往疾病史
無
有,請說明
10. 生活作息是否規(guī)律
是的
不是
11. 近期是否在服用藥物
否
是
12. 是否有家族病史
否
是,請說明
13. 了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)
心悸/氣促
心前區(qū)疼痛
下肢水腫
血壓增高
以上癥狀均無
14. 了解一下您的消化系統(tǒng)
吞咽困難
反酸、腹脹、腹瀉
嘔吐
嘔血和便中帶血
以上癥狀均無
15. 了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng)
尿急、尿痛
排尿困難
腰痛、血尿
顏面水腫
以上癥狀均無
16. 了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)
頭疼暈厥
失眠
意識障礙
顏皮膚感覺異常
以上癥狀均無
17. 了解一下您的呼吸系統(tǒng)
呼吸困難
咳嗽、咳痰、咯血
胸痛
發(fā)熱盜汗
以上癥狀均無
18. 了解一下您的內(nèi)分泌系統(tǒng)
怕熱、多汗
煩躁、多尿
顯著肥胖
明顯消瘦
以上癥狀均無
19. 目前您的身體有何不適,對本次體檢有無其它檢查需求?
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