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申港社區(qū) 中老年人群高血壓與飲食攝入關(guān)聯(lián)研究\n調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友:

       您好!我是上海建橋?qū)W院健康管理學(xué)院的學(xué)生,正在開展“中老年人群高血壓患病率與飲食攝入的關(guān)聯(lián)性研究”,旨在了解社區(qū)中老年人的健康狀況與飲食習(xí)慣,為社區(qū)制定更精準(zhǔn)的高血壓防控方案提供依據(jù)。

       本次調(diào)查采用匿名形式,您的個人信息和回答僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴(yán)格保密,不會泄露給任何第三方,也不會用于其他用途。調(diào)查大約需要15-20分鐘,您可以根據(jù)自身實際情況自愿參與,若中途不想繼續(xù),可隨時停止。

一、基本信息
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的文化程度:
4. 您的職業(yè)(退休前/當(dāng)前):
5. 您的婚姻狀況:
6. 您在申港社區(qū)的居住時間:
二、生活習(xí)慣與既往病史
7. 近1年您是否吸煙(包括偶爾吸煙):
8. 您的運動習(xí)慣(近3個月):
9. 您是否被醫(yī)生診斷過以下疾?。啥噙x):
三、高血壓相關(guān)情況
10. 您是否曾被醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷為“高血壓”:
11. 若診斷為高血壓,您目前是否規(guī)律服用降壓藥物(近1個月):
12. 近1個月您是否測量過血壓:
13. 測量地點:
14. 最近1次量血壓時,您的收縮壓是______mmHg
15. 最近1次量血壓時,您的舒張壓是______mmHg
16. 近1個月您是否出現(xiàn)過頭暈、頭痛、胸悶等疑似高血壓的癥狀:

四、飲食攝入調(diào)查

17. (一)日常飲食頻率(近1個月,按平均情況選擇)
  • 幾乎每天
  • 每周5-6次
  • 每周3-4次
  • 每周1-2次
  • 每月1-3次
  • 幾乎不吃
高鈉食物(咸菜/醬菜、醬肉/臘肉/咸魚、咸蛋/皮蛋)
新鮮蔬果(含青菜、番茄等蔬菜/蘋果香蕉等水果)
全谷物(含燕麥、糙米、玉米等)
豆類及豆制品(含豆腐、豆?jié){、豆干)
油炸食品(如炸雞、油條)
甜食及含糖飲料(含蛋糕/糖果、可樂/果汁飲料)
18.

(二)日常飲食攝入量(近1個月,按平均情況選擇)

  • 少量
  • 中量
  • 大量
高鈉食物(咸菜/醬菜、醬肉/臘肉/咸魚、咸蛋/皮蛋)【少量約1-2口,20-50克;中量約小半碗,50-100克;大量約1碗,100克以上】
新鮮蔬果(含青菜、番茄等蔬菜/蘋果香蕉等水果)【少量約1小份,100-200克;中量約1份,200-300克;大量約2份,300克以上】
全谷物(含燕麥、糙米、玉米等)【少量約小半碗,50-100克;中量約1碗,100-150克;大量約1碗半,150克以上】
豆類及豆制品(含豆腐、豆?jié){、豆干)【少量約1小份,50-100克/100-200ml;中量約1份,100-150克/200-300ml;大量約2份,150克以上/300ml以上】
油炸食品(如炸雞、油條)【少量約1-2個/1小份,20-50克;中量約3-5個/1份,50-100克;大量約5個以上/2份,100克以上】
甜食及含糖飲料(含蛋糕/糖果、可樂/果汁飲料)【少量約1小塊/1小瓶,20-50克/100-200ml;中量約1份/1瓶,50-100克/200-300ml;大量約2份/2瓶,100克以上/300ml以上】
(三)膳食鈉攝入相關(guān)習(xí)慣
19. 您家烹飪時放鹽的習(xí)慣:
20. 您家是否常用高鈉調(diào)味品(如醬油、味精、雞精、豆瓣醬):
21. 您是否會主動選擇“低鹽”“無鹽”食品(如低鹽醬油、無鹽零食):
22. 您家是否使用控鹽勺、限鹽罐等控鹽工具:
(三)補充說明
23. 您近1個月的飲食量整體是否穩(wěn)定?
24. 以上攝入量是否能反映您近1個月的平均情況?
問卷結(jié)束
再次感謝您的耐心配合!
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