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申港社區(qū)老年人群2型糖尿病與認知功能下降關(guān)聯(lián)性調(diào)查問卷

一、基本信息（請在符合您情況的選項前打“√”）
1. 1.性別：
2. 2.年齡組：
3. 3.教育程度：
4. 4.在申港社區(qū)居住時長：
二、2型糖尿?。═2DM）相關(guān)信息（請在符合您情況的選項前打“√”）
5. 1.您是否被醫(yī)院確診為“2型糖尿病”？
6. 2.確診2型糖尿病的時長：
7. 3.目前您的糖尿病治療方式（可多選）：
8. 4.近3個月內(nèi)，您的空腹血糖檢測結(jié)果（若有）：______ mmol/L（如“6.5”，不清楚可填“未檢測”）
9. 5.近3個月內(nèi)，您的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測結(jié)果（若有以化驗單為準）：
10. 6.近1年內(nèi)，您是否發(fā)生過“低血糖”（如頭暈、心慌、出冷汗，需進食/吃糖緩解）？
11. 7.您是否有以下糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（可多選）：
三、認知功能評估（請在符合您情況的選項前打“√”）
12. 時間與地點：①現(xiàn)在是____年？②您現(xiàn)在在申港社區(qū)嗎？___
13. 2.記憶測試（無需作答）：請記住“蘋果、火車”兩個詞，稍后會請您回憶。
14. 3.注意力：下面數(shù)字中“7”有幾個？（1 3 5 7 9 2 4 7 ）
15. 4.回憶測試：剛才讓您記住的兩個詞是？_____、_____（答對1個及以上即正常）
四、生活方式與健康習慣（請在符合您情況的選項前打“√”）
16. 1.您每周吃甜食（如糖果、蛋糕、甜飲料）的頻率：
17. 2.您每周進行體育鍛煉（如散步、太極、廣場舞，每次≥30分鐘）的頻率：
18. 3.您的吸煙情況：
19. 4.您的飲酒情況：
五、共病與用藥情況
20. 1.除糖尿病外，您是否患有其他慢性?。啥噙x）：
21. 2.您是否長期（連續(xù)3個月及以上）服用以下藥物（可多選）：
問卷結(jié)束
再次感謝您抽出寶貴時間參與調(diào)查！若后續(xù)需補充信息，我們將提前與您聯(lián)系（僅在您同意提供聯(lián)系方式時）。
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